尚延春，申 晟，劉云龍，柴巍巍

（洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 450000）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee replacement，TKR）后常見并發(fā)癥之一[1-2]。血栓形成屬于中醫(yī)“股腫”“脈痹”“腫脹”等范疇。嚴(yán)重深靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞或腦動(dòng)脈栓塞，引發(fā)心臟停跳或腦梗塞甚至死亡[3-4]。目前術(shù)后通常使用抗凝藥物進(jìn)行抗凝治療，如利伐沙班、低分子肝素等，但抗凝藥物在預(yù)防深靜脈血栓形成的同時(shí)增加了患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為氣虛血瘀，多因機(jī)體損傷后氣血失和，瘀血阻滯，脈絡(luò)痹阻。八珍湯健脾益氣，可活血補(bǔ)血。本次研究探討分析中西醫(yī)結(jié)合在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取于2016年4月－2017年2月來(lái)我院擇期進(jìn)行單側(cè)TKR的患者80例，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男18例，女22例；平均年齡（62.4±4.6）歲，平均體質(zhì)量（56.9±8.8）kg；左膝17例，右膝23例；病程2～21年，平均病程（13.1±5.0）年。對(duì)照組男17例，女23例；平均年齡（61.9±4.4）歲，平均體質(zhì)量（57.1±8.9）kg；左膝18例，右膝22例；病程2～22年，平均病程（13.6±4.8）年。2組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者均符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)和病例排除標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合1995年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)指定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2）為單膝關(guān)節(jié)置換的患者；3）術(shù)前雙下肢彩色多普勒超聲波檢查下肢深靜脈血栓陰性者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前已有靜脈血栓者；2）術(shù)前使用纖維蛋白溶解劑、低分子量肝素者；3）合并有嚴(yán)重的造血系統(tǒng)、肝腎疾病、心腦血管疾病者；4）不能口服中藥者。所有患者及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、部分活化凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）等，行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。入院時(shí)均口服塞來(lái)昔布膠囊提高術(shù)后痛閾。所有患者的手術(shù)均由一組術(shù)者完成，術(shù)前使用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中患者取仰臥位，行膝前正中切口，髕骨內(nèi)緣進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，均使用骨水泥固定人工關(guān)節(jié)，手術(shù)過(guò)程中規(guī)范使用止血帶，至加壓包扎完成后撤出，所有患者使用假體均為美國(guó)史塞克品牌，術(shù)畢置引流管后關(guān)閉切口[6]。術(shù)后要求患者進(jìn)行功能鍛煉，囑患者抬高患肢，盡可能做主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，術(shù)后24 h拔除引流管。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組單純使用利伐沙班（德國(guó)Bayer Schering Pharma AG，H20140464）治療，術(shù)后12 h開始服用，1次/d，10 mg/次。

1.2.2 觀察組 術(shù)后觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服健脾活血補(bǔ)氣類中藥。術(shù)后第一天起服用八珍湯：人參15 g，川牛膝12 g，紅花12 g，白術(shù)12 g，白茯苓12 g，甘草6 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，熟地黃12 g，白芍12 g。加水700 g煮沸，去渣取藥汁400 mL，分早晚2次溫服，每次200 mL，連續(xù)服用10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第8天所有患者接受雙下肢靜脈彩超檢查，對(duì)比分析2組術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生情況。術(shù)后第3天、10天統(tǒng)計(jì)2組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT值。對(duì)比分析2組術(shù)中失血量、術(shù)后傷口引流量和顯性失血量。

表1 血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)變化比較（±s ，n = 40）

表1 血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)變化比較（±s ，n = 40）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

時(shí)間 組 別 PT/s APTT/s 血小板（×109/L） 血紅蛋白/（8/L）術(shù)前 觀察組 13.2±1.6 28.1±6.0 177±89 133.1±19.1對(duì)照組 12.9±2.1 28.5±6.9 183±80 131.2±21.7術(shù)后3 d 觀察組 9.9±2.4 23.3±4.8# 350±32 97.9±15.3#對(duì)照組 9.7±2.0 20.6±5.4 338±49 88.3±8.9術(shù)后10 d 觀察組 13.9±2.8 31.7±4.8# 181±58 114.2±10.4#對(duì)照組 14.7±1.9 29.2±3.5 192±70 107.8±12.6

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用n（%）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白及凝血指標(biāo)變化比較 術(shù)前2組患者各項(xiàng)指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d和術(shù)后10 d，觀察組APTT值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，觀察組PT值和血小板計(jì)數(shù)與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后10 d，觀察組PT值和血小板計(jì)數(shù)與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3天和術(shù)后10天，觀察組血紅蛋白明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 失血情況比較 觀察組的失血總量和顯性失血量明顯低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 失血情況比較（±s ，n = 40） mL

表2 失血情況比較（±s ，n = 40） mL

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

類 別 失血總量 顯性失血量觀察組 1091±130.8# 399±114.2#對(duì)照組 1208±248.3 448±90.2

2.3 臨床癥狀與DVT發(fā)生情況 術(shù)后2組患肢疼痛、Homans征陽(yáng)性、股三角壓痛等癥狀明顯減輕，未見明顯不良反應(yīng)。術(shù)后共有4例發(fā)生DVT，發(fā)生率為5%。其中對(duì)照組3例，觀察組1例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

DVT的形成是TKR后常見并發(fā)癥之一?？鼓委熓穷A(yù)防TRK術(shù)后血栓形成的有效治療方法，合理使用抗凝藥物能夠有效減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，完善手術(shù)效果[7-9]。本次研究通過(guò)觀察補(bǔ)血活氣中藥在防治TRK術(shù)后抗凝失血的臨床療效，探討其可能的作用機(jī)制。目前認(rèn)為，術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成與以下因素有關(guān)：1）術(shù)中操作、止血帶的應(yīng)用導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板黏附、聚集，外加失血等原因，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)；2）手術(shù)操作過(guò)程中機(jī)體受到刺激、受損血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放出縮血管物質(zhì)，引起毛細(xì)血管持續(xù)收縮，導(dǎo)致靜脈回流缺乏動(dòng)力；3）術(shù)后由于疼痛導(dǎo)致肢體活動(dòng)減少，造成血流速度緩慢，靜脈過(guò)度擴(kuò)張[10-13]。DVT形成后，由于肢體遠(yuǎn)端靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓力增加，水分滲出至組織間，出現(xiàn)淺靜脈曲張、下肢腫脹、股三角壓痛等一系列臨床癥狀。

TKR術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛，屬中醫(yī)瘀血內(nèi)阻，不通則痛。治療應(yīng)通絡(luò)止痛，活血理氣[14]。八珍湯源自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，由人參、白術(shù)、白茯苓、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、甘草、川芎8味中藥組成，既可健脾益氣，又可補(bǔ)血活血，奏四君子湯和四物湯兩方之功效。方中人參甘溫益氣健脾、熟地黃滋養(yǎng)陰血，共為君藥；茯苓健脾滲濕，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白術(shù)健脾燥濕、益氣助運(yùn)，白芍養(yǎng)血益陰，共為臣藥；川芎行氣活血，炙甘草益氣和中[14-17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)歸具有良好的抗凝、促纖溶的效果。陳育民等[18]研究表明，八珍湯具有一定的抗凝作用，能夠改變血液黏稠度，改善造血功能，提高機(jī)體免疫能力。加川牛膝利水消腫，紅花活血化瘀，紅花能夠擴(kuò)張毛細(xì)血管，有效改善血液循環(huán)，降低血液黏稠度，降低血小板的聚集和促凝血酶原激酶的釋放[19]。諸藥合用，健脾益氣，補(bǔ)血活血，共奏活血消腫之功效[20-24]。

本次研究結(jié)果表明，2組PT、APTT值術(shù)后均有一定程度的延長(zhǎng)，但術(shù)后觀察組APTT值高于對(duì)照組，提示術(shù)后血液呈高凝、高黏稠的狀態(tài)。八珍湯聯(lián)合利伐沙班能夠更好地改善術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，效果優(yōu)于單純服用利伐沙班。術(shù)前術(shù)后2組患者血小板計(jì)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示利伐沙班聯(lián)合加味八珍湯對(duì)血小板計(jì)數(shù)的影響小。術(shù)后觀察組血紅蛋白明顯高于對(duì)照組，觀察組失血總量和顯性失血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示術(shù)中出血、術(shù)后引流等一系列原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)一定程度的貧血。觀察組服用加味八珍湯后失血量明顯減少，能夠有效預(yù)防TKR術(shù)后運(yùn)用抗凝藥出現(xiàn)的失血風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

綜上所述，術(shù)后抗凝并活血補(bǔ)氣中藥內(nèi)服在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果顯著，能夠有效預(yù)防術(shù)后DVT的形成，減少出血量。

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