梁文昌，，，，，

(1.安陽市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，河南 安陽 455000；2.安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 安陽 455000)

肺腺鱗癌是一種特殊類型的非小細(xì)胞肺癌[1]，混合有2種惡性腫瘤成分，其中任一種腫瘤成分至少占全部腫瘤的10%[2]。由于肺腺鱗癌的組織成分較為復(fù)雜，侵襲性高，預(yù)后較肺腺癌或肺鱗癌差，目前并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。本研究選取2010年1月至2015年12月我院收治的60例肺腺鱗癌患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析，旨在了解其臨床病理特征及預(yù)后相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2015年12月我院收治的60例肺腺鱗癌患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)經(jīng)皮肺穿活檢、纖維支氣管鏡、術(shù)后病理活檢等一系列檢查確診為肺腺鱗癌。其中男35例，女25例，男女之比為1.41。年齡32～85(56.7±14.3)歲。重度吸煙者(吸煙指數(shù)≥400支/a)32例(53.3%)，吸煙史10～50(25.7±5.3) a，不吸煙者28例(46.7%)。無明顯癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)18例(30.0%)，其余患者主要肺部特征：咳嗽22例(36.7%)，痰中帶血11例(18.3%),胸悶氣短4例(6.7%)，胸痛3例(5%)，聲音嘶啞1例(1.6%)，發(fā)熱1例(1.6%)。同時經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，周圍型肺癌45例(75.0%)，中央型肺癌15例(25.0%)。腫瘤位于左肺上葉9例(15.0%)，位于左肺下葉13例(21.7%)，位于右肺上葉14例(23.3%)，位于右肺中葉4例(6.7%),位于右肺下葉16例(26.7%)；侵犯雙葉肺者4例(6.7%)。全組60例患者自然病程為2.8(0.9～10.8)個月。

1.2臨床病理特征所有患者均經(jīng)經(jīng)皮肺穿活檢、纖維支氣管鏡、術(shù)后病理活檢等一系列檢查確診為肺腺鱗癌，其中術(shù)前共43例(71.7%)接受痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿活檢、病理活檢等檢查，最終確診為肺腺鱗癌6例，術(shù)前診斷為鱗癌16例，腺癌17例，非小細(xì)胞癌4例。全組患者Ia期2例，Ib期4例，Ⅱa期4例，Ⅱb期7例，Ⅲa期22例，Ⅲb期15例，Ⅳ期6例。

1.3治療情況

1.3.1 手術(shù)情況 未行手術(shù)治療的患者6例，行手術(shù)治療的患者54例，其中標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)44例，雙葉均切除4例，全肺均進(jìn)行切除6例。

1.3.2 術(shù)后情況 60例肺腺鱗癌患者中，未行手術(shù)的6例患者中有3例行全身化療，2例行局部放療，1例行同步放化療。進(jìn)行手術(shù)治療但未進(jìn)行術(shù)后輔助化療或放療5例，進(jìn)行術(shù)后輔助化療29例，進(jìn)行術(shù)后輔助放療14例，進(jìn)行術(shù)后輔助放化療6例。患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移之后，有14例(23.3%)行表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因檢測突變陽性，口服小分子酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors, TKIs)治療，每天口服吉非替尼150 mg、厄洛替尼250 mg或?？颂婺?75 mg。9例療效較好，疾病無進(jìn)展時間超過6個月。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料分析用χ2檢驗，用Kaplan-Meier法計算中位生存時間、生存率及繪制生存曲線，組間總體生存比較采用log rank檢驗，多因素分析用COX風(fēng)險比例回歸模型，建立COX回歸方程，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1治療效果60例肺腺鱗癌患者5 a生存率為21.5%，中位生存時間為21.0個月，54行手術(shù)治療的患者5 a生存率為24.6%,中位生存時間為25.1個月(圖1)。54例接受手術(shù)治療的患者中術(shù)后有35例(64.8%)出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后最短的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移時間2.3～36.2個月，術(shù)后常見的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位為肺轉(zhuǎn)移，縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，也可見心包轉(zhuǎn)移及腎上腺轉(zhuǎn)移。

圖1 60例肺腺鱗癌患者的生存曲線

2.2單因素分析肺腺鱗癌患者影響預(yù)后的因素本研究對肺腺鱗癌患者的年齡、性別、吸煙年齡、自然過程、腫瘤大小、是否轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、病理分期、基因突變、是否手術(shù)、治療模式等一系列因素對生存時間的影響進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：年齡、性別、吸煙年齡、自然病程、腫瘤大小等對患者預(yù)后無明顯影響(P>0.05)；腫瘤大小、是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病理分期、基因突變、是否手術(shù)、治療模式則對患者預(yù)后影響較大(P<0.05)。腫瘤長徑<3 cm者生存時間明顯長于≥3 cm者(P<0.05)；術(shù)后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者生存時間明顯優(yōu)于發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)；早期患者生存時間明顯優(yōu)于晚期患者(P<0.05)；基因突變陽性患者生存時間明顯優(yōu)于基因突變陰性患者(P<0.05)；行手術(shù)治療的患者生存時間明顯長于未行手術(shù)治療的患者(P<0.05)；行手術(shù)治療且術(shù)后接受輔助治療的患者生存時間長于行手術(shù)治療但術(shù)后未行輔助治療的患者(P<0.05)。

2.3多因素分析肺腺鱗癌患者影響預(yù)后的因素本研究采用COX風(fēng)險比例回歸模型，建立COX回歸方程，進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：病理分期、基因突變、是否手術(shù)是肺腺鱗癌獨立的預(yù)后因素(P<0.05)。

3 討論

肺腺鱗癌是非小細(xì)胞肺癌中一種特殊的混合細(xì)胞類型，是肺癌中比較少見的一種病理類型，是指肺癌組織既包含有鱗癌成分也包含有腺癌成分。據(jù)國外文獻(xiàn)[4]報道，肺腺鱗癌在非小細(xì)胞肺癌中占0.4%～4.0%。肺腺鱗癌兼具有腺癌和鱗癌的臨床特征，一方面影像學(xué)檢查顯示腫瘤多數(shù)為周圍型，符合肺腺癌特點；另一方面，肺腺鱗癌絕大部分患者為重度吸煙人群，腫瘤直徑相對較大，與肺鱗癌相似。Ichinose等[5]研究表明，肺腺鱗癌的腫瘤細(xì)胞具有雙向分化的跡象，但是其腫瘤細(xì)胞又沒有進(jìn)行分化，也體現(xiàn)了肺腺鱗癌的腫瘤細(xì)胞擁有較強(qiáng)的異質(zhì)性。但是肺腺鱗癌在臨床上發(fā)病率低，其臨床表現(xiàn)也不典型，但是其又是屬于肺癌的一種類型，在發(fā)生機(jī)制、臨床特征、預(yù)后影響因素等方面也有與肺癌的相同之處，但是又有其不同。據(jù)文獻(xiàn)[6]報道，其臨床特征為：1)與腺癌或鱗癌比較，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，其次是骨轉(zhuǎn)移；2)其轉(zhuǎn)移容易到達(dá)臟層胸膜；3)其手術(shù)效果較差，惡性程度較高。

Tochigi等[7]檢測23例西方人群肺腺鱗癌患者，EGFR基因突變率為13.0%，KRAS基因突變率為13.0%，這與西方人群肺腺癌EGFR和KRAS基因突變率相似。Sasaki等[8]報道日本肺腺鱗癌患者EGFR基因突變率為15.4%，Kang等[9]報道韓國肺腺癌患者EGFR基因突變率為44.0%。本研究中EGFR突變率為23.3%，與國外文獻(xiàn)報道并不一致，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探討我國肺腺癌基因突變狀態(tài)。

非小細(xì)胞肺癌是惡性腫瘤死亡的主要原因之一，5 a總生存率為25%[10]。有研究[11-12]顯示，肺腺鱗癌患者術(shù)后5年生存率為6.2%～59.4%。Mordant等[13]報道141例肺腺鱗癌術(shù)后患者5 a生存率為37.0%，低于肺鱗癌和腺癌(43.4%和42.8%)。Shimizu等[14]分析1 284例接受手術(shù)的原發(fā)性肺癌患者，其中肺腺鱗癌44例，5 a生存率為18.5%，明顯低于鱗癌和腺癌(38.7%和39.2%)。本組60例患者5 a生存率為21.5%，54例手術(shù)患者5 a生存率為24.6%，與文獻(xiàn)報道一致。肺腺鱗癌的生存率明顯低于其他類型非小細(xì)胞肺癌，死亡風(fēng)險也較大，因此，肺腺鱗癌還需要在分子水平上大力研究，進(jìn)一步提高其生存率。由于肺腺鱗癌具有生物學(xué)特殊性，影響其預(yù)后的因素尤為重要。李鑒等[15]整理分析了361例肺腺鱗癌患者的臨床資料，總結(jié)出病理分期及是否手術(shù)對患者預(yù)后具有比較明顯的影響。本研究多因素分析顯示，病理分期、基因突變、是否手術(shù)是肺腺鱗癌獨立的預(yù)后因素。

綜上所述，肺腺鱗癌具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，且臨床癥狀不典型，惡性程度高、預(yù)后差，應(yīng)加大其臨床研究，提高早期診斷率，治療上采取以手術(shù)為主的綜合治療模式，延長患者生存時間。

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