封華勛， ，，

(深圳市中醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518000)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是一種新型內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，使得內(nèi)鏡腫瘤切除的大小不再局限于2 cm以內(nèi)，而且能夠完整一次性切除，有助于術(shù)后更準(zhǔn)確的病理判斷以及降低復(fù)發(fā)率[1]。由于其手術(shù)時(shí)間較普通腸鏡檢查相應(yīng)延長(zhǎng)且有一定創(chuàng)傷，所以對(duì)麻醉技術(shù)與患者的狀態(tài)情況要求較高。對(duì)于腸道和胃的ESD，臨床中常采用不插管靜脈麻醉的方法，食道ESD應(yīng)考慮在氣管插管下進(jìn)行。臨床上主要使用丙泊酚或丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉。納布啡是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其鎮(zhèn)靜效果類似嗎啡，有呼吸抑制作用但不顯著，同時(shí)其抑制有封頂效應(yīng)，無(wú)心血管不良反應(yīng)，臨床上一般用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前納布啡已應(yīng)用于臨床麻醉手術(shù)患者，但有關(guān)納布啡用于ESD的研究較少。本研究對(duì)納布啡復(fù)合丙泊酚在ESD術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2016年1月至2017年6月在我院行ESD的腸道腫瘤患者70例，年齡35～65(47.9±6.5)歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為研究組和對(duì)照組，每組35例。研究組術(shù)前給予0.1 mg·kg-1的納布啡，術(shù)中給予丙泊酚進(jìn)行麻醉，對(duì)照組單純給予丙泊酚術(shù)中麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診患者及精神疾病患者、心電圖異常且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有嚴(yán)重影響者、甲亢甲減患者。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室前30 min行肌肉注射0.5 mg的長(zhǎng)托寧，入室后，開(kāi)放上肢靜脈，密切監(jiān)測(cè)患者的腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index，BIS)、心電圖和血氧飽和度。每例患者常規(guī)鼻吸氧導(dǎo)管吸氧，流量2 L·min-1。給予患者面罩加壓給氧輔助呼吸，以使氧飽度高于90%。研究組患者以0.1 mg·kg-1靜脈滴注納布啡后靶控輸注丙泊酚，丙泊酚選用Mash藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，丙泊酚起始劑量為2 μg·mL-1，待患者睫毛反射消失后開(kāi)始進(jìn)行ESD手術(shù)操作，維持血壓、心率平穩(wěn)，BIS 40～60，根據(jù)BIS調(diào)整丙泊酚用量，術(shù)畢停止用藥。對(duì)照組單純靶控輸注丙泊酚，方法同研究組。2組術(shù)中均合理使用艾司洛爾、尼卡地平等藥物，調(diào)節(jié)患者生命體征，保持血管活性。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)與清醒時(shí)間，以及丙泊酚用量。評(píng)估患者麻醉前及術(shù)畢5 min后的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(the observer’s assessment of alertness/sedation scale, OAA/S)評(píng)分，記錄2組患者術(shù)后清醒即刻、清醒后5、15 min時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。

依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行OAA/S評(píng)分：0分：對(duì)擠捏斜方肌無(wú)反應(yīng)；1分：輕度推搖無(wú)反應(yīng)；2分：輕度推搖肩膀或頭部有反應(yīng)；3分：大聲或呼喊有反應(yīng)；4分：正常語(yǔ)調(diào)呼喊反應(yīng)冷淡；5分：正常語(yǔ)調(diào)呼喊反應(yīng)迅速。

2 結(jié)果

2.12組患者一般情況比較2組患者體質(zhì)量、身高、BMI、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

注：1)為χ2

2.22組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組丙泊酚用量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者清醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.32組患者OAA/S評(píng)分比較2組術(shù)前OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)畢5 min后的OAA/S評(píng)分研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者OAA/S評(píng)分比較 分

2.42組術(shù)后清醒即刻，清醒后5、15min時(shí)VAS評(píng)分比較研究組患者蘇醒即刻，清醒后5、15 min VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分

3 討論

內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡根治性切除的實(shí)施成為了針對(duì)消化道腫瘤的一個(gè)新的治療方向。ESD與傳統(tǒng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)相比，有效降低了患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。朱瑞農(nóng)等[2]研究認(rèn)為，ESD在提供完整的病理學(xué)診斷資料的同時(shí)還可以完整切除病變，是值得臨床推廣的簡(jiǎn)單有效、安全可靠的治療手段，而且手術(shù)費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。隨著技術(shù)的發(fā)展，消化道腫瘤的早期檢出率逐步提高，這對(duì)消化道腫瘤的治療技術(shù)提出了更高的要求。而內(nèi)鏡技術(shù)從最早的有效診斷方法，逐漸發(fā)展成為了消化道腫瘤的有效診治方法[3-4]。ESD手術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)完全切除病變，在此期間需要患者基本保持體位不動(dòng)。由于擔(dān)心手術(shù)安全問(wèn)題和患者不必要體動(dòng)中斷手術(shù)進(jìn)程，進(jìn)一步增加了ESD手術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求。

在胃腸道內(nèi)窺鏡手術(shù)中，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜可以使患者更好配合[5-6]。然而，丙泊酚的主要問(wèn)題是治療窗窄、缺乏拮抗劑、呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)大[7]。有研究[8]表明，通過(guò)持續(xù)輸注丙泊酚并輔以阿片類藥物，增加了ESD手術(shù)整體切除和完全切除率。納布啡是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，合成納布啡的目的是提供鎮(zhèn)痛同時(shí)減少純阿片受體激動(dòng)的不良反應(yīng)[9]。納布啡拮抗μ受體可引起惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)κ受體呈激動(dòng)作用，臨床已證實(shí)納布啡對(duì)輕中度疼痛有效[10]。

本文結(jié)果顯示，研究組患者丙泊酚使用量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)；研究組患者術(shù)后OAA/S評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)；研究組患者清醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組蘇醒多時(shí)刻VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，0.1 mg·kg-1納布啡復(fù)合丙泊酚在腸道腫瘤內(nèi)鏡ESD術(shù)中可提供良好麻醉效果，并能減少患者麻醉蘇醒時(shí)間，提高患者術(shù)后的舒適度，是一種安全可行的麻醉方法，值得臨床推薦和應(yīng)用。但該方法對(duì)醫(yī)生的手術(shù)操作有較高要求，需結(jié)合具體情況擬定方案。

參考文獻(xiàn)：

[1] DUMONCEAU JM, HASSAN C, RIPHAUS A, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Development Policy[J].Endoscopy,2012,44(6):626-629.

[2] 朱瑞農(nóng).內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤22例臨床分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2016,29(6):517-519.

[3] OTHMAN MO, WALLACE MB. Endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in 2011, a Western perspective[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011,35(4):288-294.

[4] OKA S, TANAKA S, KANEKO I, et al. Advantage of endoscopic submucosal dissection compared with EMR for early gastric cancer[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64(6):877-883.

[5] LEE CK, LEE SH, CHUNG IK, et al. Balanced propofol sedation for therapeutic GI endoscopic procedures: a prospective, randomized study[J].Gastrointest Endosc, 2011, 73(2):206-214.

[6] SHIN S, LEE SK, MIN KT, et al. Sedation for interventional gastrointestinal endoscopic procedures: are we overlooking the "pain"? [J].Surg Endosc, 2014, 28(1):100-107.

[7] GOULSON DT, FRAGNETO RY. Anesthesia for gastrointestinal endoscopic procedures[J]. Anesthesiol Clin, 2009, 27(1):71-85.

[8] PARK CH, MIN JH, YOO YC, et al. Sedation methods can determine performance of endoscopic submucosal dissection in patients with gastric neoplasia[J]. Surg Endosc, 2013, 27(8):2760-2767.

[9] PINNOCK CA, BELL A，SMITH G. A comparison of nalbuphine and morphine as premedication agents for minor gynaecological surgery[J]. Anaesthesia, 1985, 40(11):1078-1081.

[10] ZACNY JP, CONLEY K，MARKS S. Comparing the subjective, psychomotor and physiological effects of intravenous nalbuphine and morphine in healthy volunteers[J]. J Pharmacol Exp Ther, 1997, 280(3):1159-1169.