張士寧，，

(1.暨南大學(xué)附屬寶安婦幼保健院，廣東 深圳 518132；2.佛山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 佛山 528000；3.廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東 廣州 511300)

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見(jiàn)疾病，在成年人群中發(fā)病率約為5%～20%[1-2]。一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，常用超聲檢查和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢的方法初步明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)[1-3]。對(duì)于使用這2種方法結(jié)果顯示為良性結(jié)節(jié)的患者，部分選擇了超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療[4-5]。由于微波治療甲狀腺結(jié)節(jié)這項(xiàng)技術(shù)尚未完全普及，一些超聲科醫(yī)生對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后的超聲圖像改變認(rèn)識(shí)不足，以至于在臨床工作中評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后改變的時(shí)候，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著單純以結(jié)節(jié)大小的改變?yōu)橹髯鳛樵u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的誤區(qū)。由于微波消融范圍一般超過(guò)腫物的實(shí)際范圍，在患者復(fù)查超聲時(shí)，短期內(nèi)超聲表現(xiàn)“結(jié)節(jié)”沒(méi)有縮小或有增大，從而引起患者的誤解，甚至產(chǎn)生糾紛。在中文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中還沒(méi)有專門介紹甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后常見(jiàn)超聲圖像改變的文章。本文以實(shí)性結(jié)節(jié)為重點(diǎn)研究對(duì)象總結(jié)了我們課題組所進(jìn)行的甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后短期內(nèi)復(fù)查時(shí)相對(duì)特異的超聲影像的變化。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧分析了廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、解放軍455醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后的患者590例共851個(gè)結(jié)節(jié)，其中實(shí)性為主的結(jié)節(jié)135例。手術(shù)時(shí)間自2014年2月至2015年12月。所有患者都有細(xì)胞學(xué)檢查和超聲檢查證明結(jié)節(jié)為良性病灶。大部分患者在醫(yī)院住院治療，部分患者在門診行手術(shù)治療。住院患者住院天數(shù)2～5 d不等，門診患者觀察2 h，無(wú)并發(fā)癥后自行返回。所有病例在消融術(shù)中無(wú)特殊藥物應(yīng)用。

1.2方法本項(xiàng)研究臨床圖像及數(shù)據(jù)的采集以回顧性采集正常復(fù)診患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月病例超聲圖像為研究資料。超聲機(jī)器采用邁瑞DC-3T彩色多普勒超聲診斷儀，利用高頻探頭探測(cè)甲狀腺及結(jié)節(jié)的大小和超聲表現(xiàn)。結(jié)節(jié)的大小測(cè)量前后徑、左右徑和上下徑(縱徑)3個(gè)徑線，消融后的結(jié)節(jié)采用同樣的方法進(jìn)行測(cè)量。由于消融后“結(jié)節(jié)”的邊緣部分并非真正意義上的結(jié)節(jié)邊緣，本次研究沒(méi)有區(qū)分消融后的結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)周圍組織消融后凝固性壞死帶，2種統(tǒng)稱消融后的結(jié)節(jié)，也就是說(shuō)消融后的結(jié)節(jié)的范圍包括原結(jié)節(jié)和周圍壞死區(qū)[6]。微波消融機(jī)為南京康友KY-2100型冷循環(huán)微波消融機(jī)，使用KY2450B無(wú)菌一次性消融針。甲狀腺結(jié)節(jié)消融參數(shù)：采用多點(diǎn)消融，每點(diǎn)的消融時(shí)間20～60 s，功率30～45 W，超聲監(jiān)視下進(jìn)行消融。

1.3圖像分析由2名影像學(xué)醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前、術(shù)后圖像進(jìn)行評(píng)估和分類。根據(jù)術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的超聲圖像資料，評(píng)估結(jié)節(jié)回聲的變化。結(jié)節(jié)回聲變化利用生物技術(shù)IMAGE J軟件灰度測(cè)量功能進(jìn)行量化，以相鄰正常甲狀腺組織為參考灰度，測(cè)量灰度值和甲狀腺灰度值2種的比值作為相對(duì)灰度值。背景黑色作為圖片質(zhì)量審核基準(zhǔn)，背景黑色運(yùn)算值最小值0，最大值為1，最大值超過(guò)1者認(rèn)為該圖片質(zhì)量不合格，放棄采用該圖片。由于微波消融術(shù)后，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部發(fā)生凝固性壞死，微波消融針的針道因溫度瞬間超過(guò)100 ℃而導(dǎo)致周圍組織碳化，在超聲上顯示為低回聲背景下的點(diǎn)狀或條狀強(qiáng)回聲。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料本組590例患者中，83例(14.1%)為男性患者，507例(85.9%)為女性患者。所有患者的中位數(shù)年齡37歲，年齡跨度13～87歲。結(jié)節(jié)橫切面最大徑線平均值2.1 cm，其中<1 cm的結(jié)節(jié)有314個(gè)(36.9%)、1～<3 cm的結(jié)節(jié)有462個(gè)(54.3%)、≥3 cm的結(jié)節(jié)有75個(gè)(8.8%)。甲狀腺結(jié)節(jié)以多發(fā)為主，多發(fā)結(jié)節(jié)431例(73.1%)，單發(fā)結(jié)節(jié)159例(26.9%)。本組患者復(fù)查周期設(shè)在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月。長(zhǎng)期隨訪的患者不在本項(xiàng)課題的研究范疇內(nèi)。

2.2微波消融后病灶回聲強(qiáng)度的變化以正常甲狀腺組織背景為灰度基準(zhǔn)，利用Image J 軟件檢測(cè)消融術(shù)后區(qū)域回聲灰度值的變化，與甲狀腺背景組織灰度值比較，得出相對(duì)值。所有實(shí)性結(jié)節(jié)或者實(shí)性為主的結(jié)節(jié)，測(cè)量結(jié)節(jié)中的實(shí)性部分，作為測(cè)量點(diǎn)。消融術(shù)前結(jié)節(jié)部位和甲狀腺實(shí)質(zhì)的灰度值之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？傮w結(jié)節(jié)的灰度值<甲狀腺實(shí)質(zhì)部分，提示本次課題涉及的病例結(jié)節(jié)以低回聲結(jié)節(jié)為主，等高回聲結(jié)節(jié)占比較少。微波消融術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)查，消融區(qū)域回聲明顯低于消融術(shù)前結(jié)節(jié)回聲信號(hào)強(qiáng)度(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月結(jié)節(jié)灰度值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)灰度值比較

2.3消融后的結(jié)節(jié)體積對(duì)比變化微波消融術(shù)后，由于微波消融術(shù)后消融范圍的長(zhǎng)徑約1.5～2 cm，消融后的范圍常常大于實(shí)際病灶的范圍，尤其消融直徑<1 cm的病灶。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，超聲掃描結(jié)節(jié)的消融范圍對(duì)比術(shù)前結(jié)節(jié)總體縮小11%，其中354個(gè)結(jié)節(jié)較術(shù)前增大。消融范圍和術(shù)前結(jié)節(jié)的體積兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月結(jié)節(jié)平均體積縮小約62.8%。而在消融的結(jié)節(jié)進(jìn)針處，由于熱量外溢，可以在超聲圖像中顯示進(jìn)針的三角形或條狀正常組織消融區(qū)，本課題組暫時(shí)命名這種消融后的影像為“尾”征?！拔病闭饔?07個(gè)結(jié)節(jié)消融后出現(xiàn)，對(duì)于識(shí)別消融后結(jié)節(jié)具有一定的意義。

2.4消融后針道的顯示消融后針道在結(jié)節(jié)消融術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的超聲圖像均可以顯示，而在6個(gè)月復(fù)查時(shí)，消融針道大部分不能顯示。沿進(jìn)針消融方向，可以在消融區(qū)域看到平行的2條線狀強(qiáng)回聲，類似“軌道”表現(xiàn)。這種征象出現(xiàn)在456個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)微波消融后出現(xiàn)。在消融方向垂直方向，可以觀察到類似環(huán)狀或短線狀強(qiáng)回聲，分布于消融壞死區(qū)內(nèi)。在所有結(jié)節(jié)術(shù)前檢查中，均未發(fā)現(xiàn)類似回聲表現(xiàn)。

3 討論

本項(xiàng)研究探討了甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后短期內(nèi)復(fù)查時(shí)的超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)微波消融術(shù)后，甲狀腺結(jié)節(jié)的消融范圍在3個(gè)月時(shí)候明顯體積縮小。而具有特征性的超聲表現(xiàn)是微波消融術(shù)后出現(xiàn)消融區(qū)邊緣進(jìn)針部位出現(xiàn)“尾”征，消融術(shù)后消融區(qū)內(nèi)超聲可探及”軌道”樣平行強(qiáng)回聲。

微波用于甲狀腺探索起源較早[7-9]，隨著器械改進(jìn)，應(yīng)用微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)越來(lái)越廣泛，一般要求患者術(shù)后定期復(fù)查。短期復(fù)查的患者，出現(xiàn)“結(jié)節(jié)”沒(méi)有縮小甚至稍有增大[5]，在臨床工作中有可能引起患者的不理解，乃至于有發(fā)生糾紛的可能。而沒(méi)有開(kāi)展微波消融術(shù)的醫(yī)院，有些超聲影像學(xué)醫(yī)生對(duì)消融后的影像了解不多，一旦出現(xiàn)申請(qǐng)單沒(méi)有注明病史的病例，有可能造成誤診，因此，對(duì)于消融術(shù)后的超聲表現(xiàn)有必要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。消融術(shù)后6個(gè)月的患者因結(jié)節(jié)縮小明顯，習(xí)慣上接受以結(jié)節(jié)大小為基準(zhǔn)的評(píng)判準(zhǔn)則，結(jié)節(jié)明顯縮小后，患者接受度增高，這時(shí)候在臨床工作中極少出現(xiàn)醫(yī)生和患者在療效上的爭(zhēng)議。因此，我們課題組主要研究了3個(gè)月內(nèi)的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)消融術(shù)后的相對(duì)特征的表現(xiàn)。

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見(jiàn)，發(fā)病率各家報(bào)道不等，常見(jiàn)于女性患者[8]。微波消融術(shù)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的治療手段之一，消融后結(jié)節(jié)產(chǎn)生凝固性壞死而達(dá)到治療目的。由于消融針?biāo)查g產(chǎn)熱，局部溫度急劇增高，在針周邊可形成碳化帶[10]。而碳化區(qū)域，在我們的病例觀察消融區(qū)域中，該超聲特征3個(gè)月復(fù)查時(shí)絕大多數(shù)還存在。此種征象，在我們的病例里面有456個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)微波消融出現(xiàn)。消融針道在超聲的特征性表現(xiàn)是消融后的整體低回聲區(qū)域出現(xiàn)”軌道”狀強(qiáng)回聲，沿消融方向分布。而所有結(jié)節(jié)術(shù)前檢查中，均未發(fā)現(xiàn)類似回聲表現(xiàn)。所以我們認(rèn)為這是一種比較特征的消融術(shù)后的表現(xiàn)。而甲狀腺結(jié)節(jié)消融后，沿針道非結(jié)節(jié)組織消融的“尾”征共出現(xiàn)于257個(gè)結(jié)節(jié)中，對(duì)于識(shí)別消融后結(jié)節(jié)具有一定的意義，可以認(rèn)為相對(duì)特征之一。

甲狀腺結(jié)節(jié)消融后常采用多普勒血流顯像或超聲造影進(jìn)行復(fù)查，以觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布情況。由于熱消融術(shù)具有阻斷血流的作用，因此應(yīng)用超聲探測(cè)結(jié)節(jié)區(qū)域的血流作為觀察消融是否完全的指標(biāo)之一[11]。在消融完全的結(jié)節(jié)內(nèi)，很難探測(cè)的血流信號(hào)[12]。短期內(nèi)消融周邊的血流會(huì)增多。有研究在動(dòng)物肝內(nèi)消融實(shí)驗(yàn)顯示：消融病灶周圍肝組織，肝小葉小靜脈和中央靜脈明顯擴(kuò)張，血管內(nèi)膜遭到破壞；肝小葉竇狀隙增寬、充血，肝細(xì)胞腫脹。中央靜脈及Glisson鞘周圍肝組織內(nèi)出現(xiàn)炎癥細(xì)胞聚集。提示在消融熱量邊緣區(qū)域，出現(xiàn)了血管擴(kuò)張、炎細(xì)胞聚集的現(xiàn)象。而這些征象有可能被超聲手段來(lái)探及到微小血流變化[13]。

總之，甲狀腺腫物消融術(shù)后短期復(fù)查，實(shí)性部分消融區(qū)域回聲信號(hào)強(qiáng)度變低，出現(xiàn)消融針道的“軌道”征，消融區(qū)域進(jìn)針處出現(xiàn)熱量外溢的“尾”征，是微波消融術(shù)后比較特異的超聲表現(xiàn)，在臨床復(fù)查的過(guò)程中有一定的價(jià)值。

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