陳意標(biāo)，， ， ，

(1.梅州市人民醫(yī)院放療科，廣東 梅州 514031；2.梅州市人民醫(yī)院病理科，廣東 梅州 514031)

放療是口腔惡性腫瘤的主要治療方法之一，但由于口腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管、神經(jīng)相互交錯(cuò)，腺體、黏膜分布廣泛，舌、上下頜是活動器官，導(dǎo)致每次放療擺位時(shí)位置重復(fù)性差。近年來口腔支架作為一種頭頸部腫瘤放療用輔助定位裝置受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，其可聯(lián)合頭頸肩膜等外固定設(shè)備提高固定精度和重復(fù)性，并根據(jù)照射需求將正常組織盡可能遠(yuǎn)離靶區(qū)，減少正常組織放射性損傷。

目前口腔支架種類繁多，各有優(yōu)劣，而且在口腔腫瘤方面的應(yīng)用研究甚少。本研究在口腔惡性腫瘤患者中采用放療用熱塑膜自制個(gè)體化口腔支架，并與傳統(tǒng)口腔支架軟木塞對比，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料入組2014年3月至2016年9月期間梅州市人民醫(yī)院頭頸放療一科收治的口腔惡性腫瘤患者23例，KPS評分均≥70分，其中根治性放療13例，術(shù)后輔助放療10例；舌癌10例，頰癌4例，牙齦癌4例，口底癌4例，硬腭癌1例。根據(jù)患者佩戴的口腔支架種類分為試驗(yàn)組(熱塑膜組，12例)和對照組(軟木塞組，11例)。

1.2個(gè)體化口腔支架制作流程1)患者行放療前常規(guī)口腔處理；2)口腔支架材料為廣州科萊瑞迪醫(yī)療器材股份有限公司生產(chǎn)的放療用熱塑體膜，裁取面積約25 mm×10 mm；3)使用體積分?jǐn)?shù)75%醫(yī)用酒精浸泡消毒20 min，然后用生理鹽水沖洗干凈，放入約70 ℃的溫開水中充分浸泡約2 min；4)待熱塑膜軟化后戴無菌手套將其取出，迅速折成約4 mm×4 mm×7 mm類長方體，注意把裁剪邊角包裹在里面，并盡量磨平棱角，在未定型前沿長軸方向放入患者口腔，口腔內(nèi)外長度比約2:1；5)口腔內(nèi)熱塑膜壓舌部份略向下斜，后緣延伸至舌的中后l/3交界處，與軟腭完全分開，舌自然前伸平放于口底水平，舌尖輕觸下牙齦以防止舌根部翹起；6)上下牙齒咬住熱塑膜，齒距15～20 mm，這樣患者耐受性最好，顳下頜關(guān)節(jié)功能不受影響且能起到較理想的開口距離，同時(shí)稍用力加深牙槽的深度以減少其位移，保持咬合位置至熱塑膜硬化固定為口腔支架；7)將口腔支架取出，并讓患者反復(fù)試戴，檢驗(yàn)咬合穩(wěn)定且相對舒適，無明顯窒息感，能長時(shí)間平躺；8)口腔支架制作完后一般交由患者保管，陰涼處放置，避免擠壓變形受熱，每次使用前用體積分?jǐn)?shù)75%酒精浸泡消毒20 min，涼開水清洗干凈自然晾干，放入保鮮袋中攜帶即可。

1.3軟木塞制作流程采用暖水瓶軟木塞，用切刀將軟木塞削成適合患者咬合的形狀及張口距離，咬合面為平面，把軟木塞上齒痕或牙齦壓跡稍加深加寬，盡可能與患者牙齒或牙齦吻合，盡量保持咬合穩(wěn)定。

1.4主要觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)有2個(gè)，一為患者急性放射性口腔黏膜損傷，二為患者對口腔支架在咬合穩(wěn)定性方面的主觀感受。急性放射性口腔黏膜損傷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考RTOG急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無變化；Ⅰ級，黏膜充血，輕度疼痛，無需鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ級，片狀黏膜炎，中度疼痛，需鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級，融合的黏膜炎，重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ級，潰瘍、出血、壞死。患者對口腔支架在咬合穩(wěn)定性方面的主觀感受參考RTOG急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，自制5級評分表，分為：非常好(5分)、好(4分)、一般(3分)、不好(2分)、非常不好(1分)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組急性放射性口腔黏膜損傷≥3級比例較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組對口腔支架咬合穩(wěn)定性主觀評分≥4分比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組急性放射性口腔黏膜損傷

表2 試驗(yàn)組和對照組患者對口腔支架咬合穩(wěn)定性方面的主觀感受評分

3 討論

口腔惡性腫瘤主要的放療損傷如下：1)口腔黏膜損傷；2)味覺的喪失或減退； 3)涎腺及唾液腺損傷；4)牙釉質(zhì)的損傷；5)放射性骨壞死。這些不良反應(yīng)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，降低了患者放療耐受性，限制了放療劑量的應(yīng)用，從而影響了放療效果[1-2]。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，放療療效得到進(jìn)一步提高，越來越多的患者能長期存活，對放療后的生活質(zhì)量要求更高，正常組織的保護(hù)、放射損傷的降低也倍受關(guān)注。國內(nèi)外對頭頸部腫瘤放射性損傷的保護(hù)研究主要集中在3個(gè)方面：1)利用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療等先進(jìn)放療技術(shù)減少正常組織照射劑量和體積，但是對部分腫瘤如口腔癌仍存在明顯困難，因?yàn)榫o鄰靶區(qū)的口腔黏膜和舌仍會包括在照射野范圍內(nèi)；2)黏膜損傷后的對癥處理及護(hù)理，但到目前為止尚無特效的治療手段[3]；3)個(gè)體化口腔支架的應(yīng)用，這是目前研究的熱點(diǎn)。

早在1965年口腔支架就被應(yīng)用于放療領(lǐng)域[4]，1992年Miyanoto等[5]就曾用球形水囊支架用于放療，但形狀易變，精度得不到保證；1995年Wang等[6]用一種改進(jìn)的聚乙烯基硅氧烷-金屬復(fù)合材料，工藝有所簡化，但需要牙科和放療醫(yī)生之間的高效協(xié)作；Reitemeier等[7]曾使用金化合物、純鈦、汞合金和一種人工合成材料等4種物質(zhì)來制作口腔支架，取得了較好的效果，但這些材料都對射線有一定的散射作用。國內(nèi)臨床放療醫(yī)生進(jìn)行了大量的探索和實(shí)踐，研制出了各式各樣的口腔支架，積累了很多經(jīng)驗(yàn)，取得一定的進(jìn)步，但是到目前為止還沒有商品化的能在臨床廣泛推廣的產(chǎn)品。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院采用印模膏制作個(gè)體化口模，塑形性、位置重復(fù)性可[8]。鄭步宏等[9]用硬石膏灌制模型，調(diào)拌自凝義齒基托樹脂塑牙合墊用于鼻咽癌中。中山大學(xué)腫瘤防治中心將口腔支架應(yīng)用于鼻咽癌放療并開展了一系列研究：秦文娟等[10]經(jīng)過反復(fù)多步驟陰陽模的轉(zhuǎn)換，在鼻咽癌放療中選用甲基丙烯酸甲脂樹脂制作個(gè)體化口腔支架，認(rèn)為口腔支架可以將舌和部分口腔黏膜推離靶區(qū),起到保護(hù)口腔黏膜和舌的作用；劉曉清等[11]在該種支架內(nèi)埋入鉛點(diǎn)作內(nèi)標(biāo)記，進(jìn)一步證實(shí)該種口腔支架位置重復(fù)性好。丁繼平等[12]使用聚乳酸材質(zhì)，開展3D打印個(gè)體化口腔支架在口腔腫瘤中的應(yīng)用研究，與傳統(tǒng)方法相比優(yōu)勢明顯。這些口腔支架雖可實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，但制作方法復(fù)雜(往往須由專業(yè)的頜面外科醫(yī)生制作)、價(jià)格昂貴、技術(shù)及設(shè)備要求高，難以在國內(nèi)臨床推廣普及。

現(xiàn)有許多對口腔支架臨床效果的研究結(jié)論各異，且樣本量均較小，試驗(yàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量不一，劉勤等[13]通過Meta分析評估口腔支架對舌保護(hù)的效果,結(jié)果顯示在頭頸部腫瘤放療中運(yùn)用口腔支架可明顯減少舌體照射劑量，降低舌黏膜炎的發(fā)生，避免味覺損傷，推薦用于頭頸部放療保護(hù)舌體組織。國外各放療單位普遍采取讓頭頸部腫瘤放療患者佩戴口腔支架，Goel等[14]選取48例舌癌放療患者分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組佩戴口腔支架，而對照組不配戴，結(jié)果顯示對照組腭部黏膜炎、口干現(xiàn)象明顯增加。國內(nèi)以前多使用玻璃瓶、軟木塞、注射器等較簡單的放療口含器，如邵明海等[15]用軟木塞制作簡易個(gè)體化口腔支架，趙建琴等[16]用一次性注射器制作成放療口含器，這些制作簡易，但位移大重復(fù)性不好，患者安全感低，不能個(gè)體化制作，且無法有效降低正常組織照射劑量。近年來，中山大學(xué)在鼻咽癌放療用口腔支架上的多項(xiàng)研究證實(shí)個(gè)體化口腔支架有助于改善靶區(qū)的適形度和均勻度，在不影響靶區(qū)劑量的前提下可減少舌、口腔黏膜以及上下齒齦黏膜受照劑量和受照體積，并能保護(hù)腮腺、下頜骨、中耳等其他正常組織，減輕味覺損傷的趨勢[10-11，17]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用放療用熱塑膜作為口腔腫瘤口腔支架，開口距離理想，調(diào)節(jié)空間大，壓舌作用明顯，能有效降低腫瘤與正常組織的勾畫難度，降低正常組織放射性損傷；對比軟木塞等簡易口腔支架，能明顯降低≥3級急性放射性口腔黏膜損傷。

以調(diào)強(qiáng)放療為代表的精確放療對質(zhì)量保證和質(zhì)量控制提出了更高的要求，放療醫(yī)生在利用先進(jìn)放療技術(shù)設(shè)備的同時(shí)，也應(yīng)該重視輔助裝置的穩(wěn)定性。劉曉清等[11]在鼻咽癌放療中應(yīng)用甲基丙烯酸甲脂樹脂制作個(gè)體化口腔支架，結(jié)果顯示口腔支架內(nèi)3個(gè)金屬點(diǎn)在X、Y、Z軸方向上的等中心點(diǎn)三維矢量位移較小，為(1.20±0.77) mm。陳國付等[18]對21例頭頸部腫瘤放療患者使用鏡室專用咬口器和軟木塞作為放療口腔支架的擺位誤差進(jìn)行分析總結(jié)，甲組患者采用咬口器作為口腔支架，乙組患者采用軟木塞作為口腔支架，結(jié)果乙組患者的誤差較甲組大，顯示應(yīng)用專用咬口器作為頭頸部腫瘤放療口腔支架擺位誤差較小，均優(yōu)于應(yīng)用軟木塞作為口腔支架的患者擺位誤差。本研究中，試驗(yàn)組采用放療用熱塑膜作為口腔支架材料，熱塑膜為網(wǎng)格鏤空狀，難以在口腔支架內(nèi)置、固定金屬標(biāo)記，并通過二維或三維方法來驗(yàn)證其位置重復(fù)性；但本研究通過自制5級評分表評價(jià)患者對口腔支架咬合穩(wěn)定性方面的主觀感受，結(jié)果顯示患者對采用放療用熱塑膜自制的口腔支架普遍感受咬合穩(wěn)定，位置重復(fù)好。

綜上所述，本研究個(gè)體化口腔支架有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：1)取材方便，制作簡易，成本低；2)所用材料為放療用熱塑膜，對放療計(jì)劃影響??；3)與既往軟木塞等簡易放療口含器相比，能有效降低急性放射性口腔黏膜損傷，同時(shí)能個(gè)體化制作，咬合固定，位置重復(fù)性好。因此，本研究認(rèn)為采用放療用熱塑膜自制口腔惡性腫瘤患者個(gè)體化口腔支架是可行的，能夠在基層醫(yī)院臨床工作中普及推廣。但也要注意到，與甲基丙烯酸甲脂樹脂、牙膠、3D打印等先進(jìn)口腔支架相比，本口腔支架所用材料非臨床常用口腔修復(fù)材料，質(zhì)地較硬，舒適性欠佳，對口腔是否有不良影響尚未明確；而且，本研究病例較少，這些都需更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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