楊 ，，， ，

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科，河南 鄭州 450052)

彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)約占非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma,NHL)的30%～40%，其在臨床表現和預后等方面具有很大的異質性。DLBCL的診斷是根據影像學表現及病理學而得出，但隨著細胞免疫學和分子生物學的不斷進步，DLBCL的分子診斷也得到了充分的發(fā)展，分子診斷對DLBCL的預后有著重要影響，CD5陽性和雙(三)表達或打擊的DLBCL預后較差。

正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層攝影術(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)是目前在臨床上運用比較廣泛的分子功能影像檢查，其主要是在鑒別良、惡性腫瘤以及在惡性淋巴瘤的分期、診斷、療效評價方面具有重大意義。18F-FDG是目前臨床上應用最廣泛的示蹤劑，18F-FDG顯像顯示的是葡萄糖的代謝狀態(tài)，而標化攝取值(standard uptake value,SUV)是評判18F-FDG攝取強度的半定量指標，在注射藥物后，正常組織和良性病變的SUV逐漸下降或保持不變，而惡性腫瘤的SUV則逐漸升高。

DLBCL治療前的PET-CT的SUVmax與分期、病灶大小、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、Ki-67等有一定相關性，但與CD5、雙(三)表達或打擊等因素的關系尚不明確。本研究通過回顧性分析57例初治的DLBCL患者治療前的PET-CT的SUVmax，分析其與分期、LDH、Ki-67、CD5、雙(三)表達或打擊等多個因素的互相影響和預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料按照WHO 2008年淋巴瘤分類標準，收集2014年2月至2017年11月鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的DLBCL患者57例，其中男30例，女27例，中位年齡56(15～84)歲。所有的患者均符合以下條件：1)經病理診斷為DLBCL；2)治療前接受PET-CT影像學檢查；3)初治的未接受化療、放療或靶向治療；4)無化療禁忌證(如肝、腎功能損傷，惡病質等)，化療方案采用R-CHOP或R-EPOCH方案。

1.2方法

1.2.1 治療方法及評價 57例患者以SUVmax=10作為界限分為SUVmax<10組和SUVmax≥10組[1]，所有患者接受至少2周期的化療，每2周期化療評價一次，評價可采用CT、磁共振成像或PET-CT。

1.2.2 PET-CT檢查方法 所有患者均在鄭州大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科行PET-CT檢查，采用美國GE公司Discovery LS PET-CT掃描儀檢查，患者禁食6 h以上，空腹血糖控制在參考范圍以內，靜脈注射18F-FDG(5.55 MBq/kg),休息1 h后采集從頭顱頂部至小腿部的PET-CT影像。PET-CT掃描采用3D采集，每床位3 min，圖像重建采用迭代法，結合患者體質量、注射劑量及代謝時間自動計算SUV值。PET-CT圖像由2名核醫(yī)學科醫(yī)生共同讀片，各自統(tǒng)計SUVmax值及臨床基本信息。

1.3療效評價化療后評估按惡性淋巴瘤的Cheson療效判定標準進行，分為完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response,PR)、穩(wěn)定(stable disease,SD)和復發(fā)或進展(progressive disease,PD)[2]，以CR+PR計算有效率，以CR+PR+SD計算疾病控制率。

1.4隨訪隨訪截止時間為2018年2月24日。疾病無進展生存期是從確診時間至第1次發(fā)生疾病進展或任何原因死亡的時間。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，率的比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.12組患者一般資料比較治療前PET-CT的SUVmax與分期、LDH、CD5有關(P均<0.05)。見表1。

2.22組近期療效比較經過4或6周期治療，SUVmax<10組有效率和疾病控制率分別為100.0%(15/15)、100.0%(15/15)，SUVmax≥10組分別為90.5%(38/42)、92.9%(39/42)，比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.536，P=0.215；χ2=1.131，P=0.288)。

2.32組遠期療效比較SUVmax<10組和SUVmax≥10組的2 a疾病無進展生存率分別為91.7%和68.3%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

表1 2組患者的一般資料比較 n

圖1 2組疾病無進展生存曲線比較

3 討論

DLBCL是一類異質性和侵襲性比較高的淋巴瘤[3]，而PET-CT不僅在評估治療前淋巴瘤的危險因素和疾病分期方面顯示出越來越大的作用[4]，而且在淋巴瘤的療效評價及疾病無進展生存的預測中具有一定的指導意義[5]。相對正常分化的細胞，腫瘤細胞傾向于利用糖酵解的方式供能，并且糖酵解的程度反映腫瘤活性和惡性程度[6]，惡性程度越高，其攝取FDG也越高，而相應的SUVmax值也越高，本研究回顧性分析57例彌漫大B細胞淋巴瘤患者的SUVmax值與多個因素的相互影響關系，討論SUVmax值在淋巴瘤預后中的關系，尤其是SUVmax與CD5及雙(三)表達或打擊等因素的相關性。

本研究以SUVmax=10作為界限，將57例患者分為SUVmax<10組和SUVmax≥10組，分析其臨床病理資料，發(fā)現SUVmax與分期、LDH、CD5有關(P<0.05)。分期和LDH作為預后評分系統(tǒng)的重要組成部分[7]，提示SUVmax可能是淋巴瘤的預后因素之一。多項研究[8-9]表明CD5陽性DLBCL的患者預后較差，進而將CD5陽性表達作為DLBCL的高危因素之一，本研究提示CD5陽性表達的DLBCL通常具有較高的SUVmax，這也提示了SUVmax可能作為DLBCL不良預后的一個指標。而雙(三)表達或打擊的患者預后也較差[10-11]，但在本研究中與SUVmax無關，考慮到這可能是跟樣本量少有關，有關雙(三)表達或打擊與SUVmax的相關預后可能需要進一步的大樣本量的研究去證實。高Ki-67表達率是一種不良的獨立預后標志[12]，Ki-67反映的是腫瘤細胞的增殖狀態(tài)，Ki-67表達率越高，腫瘤細胞增殖越旺盛[13]，FDG攝取強度越大，而相應的SUV值越高，在本研究中Ki-67表達率與SUVmax無關，可能是因為取材部位不同。

在本研究中，2組患者都有不錯的近期療效，但近期療效均與SUVmax無關(P均>0.05)，這表明SUVmax的高低可能對DLBCL的近期療效無明顯影響。

另外一個重要的研究結果表明，SUVmax<10組和SUVmax≥10組的2 a疾病無進展生存率分別為91.7%和68.3%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明SUVmax的高低與患者的遠期療效密切相關，這與Chang等[14]和Xie等[15]的研究具有相似之處。

綜上所述，SUVmax作為PET-CT的重要參數，其與DLBCL相關的不良預后指標如分期、LDH、CD5具有一定的相關性，另外治療前SUVmax水平與DLBCL的2 a疾病無進展生存率具有相關性，SUVmax≥10組的DLBCL患者無疾病進展生存率明顯低于SUVmax<10組。治療前PET-CT的SUVmax可以考慮作為DLBCL的預后評估的參數之一。

參考文獻：

[1] NGEOW JY, QUEK RH, NG DC, et al. High SUV uptake on FDG-PET/CT predicts for an aggressive B-cell lymphoma in a prospective study of primary FDG-PET/CT staging in lymphoma[J]. Ann Oncol, 2009 ,20(9):1543-1547.

[2] CHESON BD, FISHER RI, BARRINGTON SF,et al.Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification [J].Clin Oncol, 2014,32(27):3059-3068.

[3] 佟丹江.彌漫大B細胞淋巴瘤的流行病學分析[J].中國現代藥物應用,2016,10(8):46-47.

[4] 中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會PET與分子影像學組.淋巴瘤18F-FDG PET/CT顯像臨床應用指南(2016版)[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志,2016,36(5):458-460.

[5] 李思源,徐文貴,童冠圣,等.18F-FDG PET/CT對淋巴瘤放化療后療效評估及無進展生存期預測的價值[J].國際腫瘤學雜志,2017,44(5):361-365.

[6] 張慧瑋,趙軍.18F-FDG代謝顯像相關分子機制的研究進展[J].國際放射醫(yī)學核醫(yī)學雜志,2011,35(1):1-5.

[7] EL-GALALY TC,VILLA D, ALZAHRANI M, et al. Outcome prediction by extranodal involvement, IPI, R-IPI, and NCCN-IPI in the PET/CT and rituximab era: A Danish-Canadian study of 443 patients with diffuse-large B-cell lymphoma[J].Am J Hematol， 2015,90(11):1041-1046.

[8] THAKRAL B, MEDEIR, LJ, DESAI P ,et al .Prognostic impact of CD5 expression in diffuse large B-cell lymphoma in patients treated with rituximab-EPOCH [J]. Eur J Haematol, 2017,98(4):415-421.

[9] XU-MONETTE ZY, TU M, JABBAR KJ, et al.Clinical and biological significance of de novo CD5+diffuse large B-cell lymphoma in Western countries[J].Oncotarget， 2015,6(8):5615-5633.

[10] MOORE EM, AGGARWAL N, SURTI U, et al. Further exploration of the complexities of large B-cell lymphomas with MYC abnormalities and the importance of a blastoid morphology[J].Am J Surg Pathol， 2017,41(9):1155-1166.

[11] STAIGER AM, ZIEPERT M, HORN H, et al. Clinical impact of the cell-of-origin classification and the MYC/BCL2 dual expresser status in diffuse large B-cell lymphoma treated within prospective clinical trials of the german high-grade non-hodgkin’s lymphoma study group[J]. J Clin Oncol， 2017,35(22):2515-2526.

[12] ABDULLA M, LASZLO S, TRIUMF J, et al. A population-based study of cellular markers in R-CHOP treated diffuse large B-cell lymphoma patients[J]. Acta Oncol， 2016 ,55(9-10):1126-1131.

[13] 王敏,王立茹.Ki-67在急性髓系白血病中的研究進展[J].中國實驗血液學雜志,2016,24(4):1264-1268.

[14] CHANG CC, CHO SF, TU HP, et al. Tumor and bone marrow uptakes on [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography predict prognosis in patients with diffuse large B-cell lymphoma receiving rituximab-containing chemotherapy[J]. Medicine, 2017, 96(45):e8655.

[15] XIE M, WU K, LIU Y, et al. Predictive value of F-18 FDG PET/CT quantization parameters in diffuse large B cell lymphoma: a meta-analysis with 702 participants[J]. Med Oncol， 2015，32(1):446.