馬園

摘 要：長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)藥費(fèi)用過(guò)高、增長(zhǎng)過(guò)快，同時(shí)引發(fā)“看病難”、“吃藥貴”等諸多問(wèn)題。針對(duì)這一現(xiàn)狀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生組織對(duì)此提出醫(yī)藥分開(kāi)這一突破口，針對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)的有效途徑也成為社會(huì)各界探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”和“藥房管托”兩個(gè)概念的界定，深入分析“藥房管托”模式的運(yùn)行形式、特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，探究其在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生；醫(yī)藥分開(kāi)；藥房托管

一、研究背景

改革開(kāi)放以來(lái)，由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)不能與之適應(yīng)，加之政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入較少，患者就醫(yī)成本高，看病難、吃藥貴等問(wèn)題在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更加突出，現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制缺陷不斷暴露。

為了解決上述醫(yī)藥體系出現(xiàn)的問(wèn)題，2008年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》的指導(dǎo)思想部分提出要“實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)?！?/p>

二、概念界定

（一）醫(yī)藥分開(kāi)

“醫(yī)藥分開(kāi)”，廣義是指通過(guò)引入市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制，對(duì)藥房的所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、管理權(quán)進(jìn)行改造。狹義是指把門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底剝離出去，成為獨(dú)立的組織機(jī)構(gòu)，改造為藥品零售企業(yè)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。

（二）藥房托管模式

“藥房托管”是由管理學(xué)概念演化而來(lái)的。在企業(yè)中，托管經(jīng)營(yíng)就是指擁有產(chǎn)權(quán)的企業(yè)所有者將企業(yè)委托給具備專業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理能力的法人或者自然人，雙方通過(guò)契約明確關(guān)系來(lái)實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)價(jià)值和效益的最大化的一種經(jīng)營(yíng)方式。因此，通過(guò)借鑒企業(yè)托管經(jīng)營(yíng)的概念，學(xué)者認(rèn)為：藥房托管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)契約形式，在保持藥房所有權(quán)不變的前提下，將藥房委托給獲得認(rèn)證資質(zhì)且實(shí)力雄厚管理水平較高的醫(yī)藥公司進(jìn)行有償?shù)囊环N經(jīng)營(yíng)管理方式。

三、藥房托管模式分析

（一）藥房托管模式的運(yùn)行形式

實(shí)行藥房托管前，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的藥品流向醫(yī)藥代理商或者直接是醫(yī)藥代表和醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)，醫(yī)藥代理商也可以直接與醫(yī)藥代表或醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)對(duì)接，最后流向醫(yī)院。這種模式下，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)與代理商出現(xiàn)了重復(fù)勞動(dòng)，進(jìn)行資源競(jìng)爭(zhēng)。實(shí)行藥房托管后，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)對(duì)接的只有醫(yī)藥代理商或受托的醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)，減少了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，從而簡(jiǎn)化銷售流程，降低流通成本。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是我國(guó)大部分醫(yī)院實(shí)行的模式。托管藥房有利于切斷醫(yī)生與醫(yī)藥企業(yè)的直接聯(lián)系，醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)藥品的采購(gòu)配送，避免了醫(yī)生的灰色收入，使臨床用藥更加規(guī)范，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

（二）藥房托管模式的基本特征

1、藥房所有權(quán)不變

醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然掌握藥房和藥庫(kù)的所有權(quán)，社會(huì)藥房經(jīng)營(yíng)企業(yè)只獲得藥房藥庫(kù)的有償租賃權(quán)，并且要承擔(dān)起支付藥房和藥庫(kù)全部工作人員的工資、福利等費(fèi)用。

2、托管公司自負(fù)盈虧，按比例上繳利潤(rùn)

受托管的社會(huì)藥房通過(guò)本企業(yè)高效的管理方式、低成本的運(yùn)營(yíng)體系、獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧，把獲得的藥品盈利收入按照雙方約定的比例支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)后獲得最終的收益。

3、人事任命與工資分離

原門診藥房的工作人員的人事關(guān)系不變，仍屬醫(yī)院的員工，托管公司對(duì)其沒(méi)有任免權(quán)，但其工資福利由托管理公司負(fù)責(zé)。

（三）藥房托管模式的優(yōu)勢(shì)

1、醫(yī)藥體制改革和“醫(yī)藥分開(kāi)”的突破口

藥房托管是緩解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形補(bǔ)償機(jī)制的過(guò)渡性策略，不僅可以減少醫(yī)院的資金損失，還可以為醫(yī)藥分離提供有效的實(shí)行途徑。

2、有助于促進(jìn)藥品流通領(lǐng)域的規(guī)范化經(jīng)營(yíng)

由于藥房藥品采購(gòu)過(guò)程由托管企業(yè)執(zhí)行，同時(shí)由于實(shí)行股份制或委托制，藥品采購(gòu)價(jià)格將是極低的價(jià)位，遏制了藥品流通中的回扣行為。另一方面，藥房受托企業(yè)對(duì)藥房管理和服務(wù)上的投資有助于促進(jìn)藥品流通領(lǐng)域的規(guī)范化經(jīng)營(yíng)。

3、一定程度上遏制了醫(yī)務(wù)人員從業(yè)中的尋租行為

從藥房托管模式的運(yùn)行形式上看，藥品的流通過(guò)程實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與藥品在形式上的分離，避免了醫(yī)藥代理與醫(yī)生的直接接觸，有效減少“灰色收入”。

（四）藥房管托模式存在的問(wèn)題

1、藥房托管可能導(dǎo)致部分藥品短缺、質(zhì)量下降

醫(yī)藥公司出于自身利益考慮，會(huì)首選自己品牌或與己相交好品牌的藥物。而院方作為委托方，無(wú)法干預(yù)藥房的進(jìn)貨品種與渠道。托管公司為了追求利益最大化，專門采購(gòu)利潤(rùn)高、與企業(yè)本身相關(guān)品牌的藥物，造成醫(yī)院常見(jiàn)藥、常用藥、低價(jià)藥等的缺失。長(zhǎng)此以往，將會(huì)影響醫(yī)生用藥，甚至影響患者的治療效果

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與托管企業(yè)的利益矛盾

一方面，托管企業(yè)的最終目的是盈利，但院方過(guò)度分成導(dǎo)致利益空間縮小甚至虧損，企業(yè)勢(shì)必要采取應(yīng)對(duì)措施，通過(guò)藥品銷售賺取利潤(rùn)。另一方面，醫(yī)院與企業(yè)簽訂托管協(xié)議，醫(yī)藥公司要將藥房經(jīng)營(yíng)的一部分收益上繳醫(yī)院。此外，托管企業(yè)還要承擔(dān)高昂的人力、設(shè)備與經(jīng)營(yíng)成本，利潤(rùn)空間變小。長(zhǎng)此以往，二者的利益矛盾會(huì)更加突出勢(shì)必會(huì)牽扯到患者的利益。

3、藥房托管導(dǎo)致新型醫(yī)藥關(guān)系產(chǎn)生

藥房托管后，醫(yī)院與藥品在藥品間接消費(fèi)的特點(diǎn)沒(méi)有改變，也就是說(shuō)通過(guò)醫(yī)院銷售給患者的格局沒(méi)有改變，滋生醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)與托管企業(yè)形成新的利益關(guān)系，之間的交流更加直接、溝通渠道更加廣泛、手法更加隱蔽。

四、相應(yīng)對(duì)策

（一）加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管

藥品價(jià)格監(jiān)管應(yīng)是藥品產(chǎn)、供、銷的全程監(jiān)管，最重要的是把監(jiān)管的窗口前移，透明監(jiān)管藥品的生產(chǎn)成本和流通過(guò)程的合理利潤(rùn)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格的日常檢查監(jiān)督。藥房托的目的是為醫(yī)藥分開(kāi)探索鋪路，而藥品價(jià)格的有效管控是醫(yī)藥分開(kāi)的重要保障。

（二）保障臨床用藥，防止藥品短缺；加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量

首先，醫(yī)院須制定出符合本院用藥需求的用藥目錄交與托管方，保證托管期間的藥品數(shù)量和價(jià)格相對(duì)穩(wěn)定。其次，要加強(qiáng)對(duì)藥品準(zhǔn)入的監(jiān)管，實(shí)行藥品通用名制度，徹底改變“一藥多名”難以監(jiān)管的問(wèn)題。

（三）平衡各方主體利益

藥房托管的政策初衷是要打破原有的利益關(guān)系，尋找新的利益平衡點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)生而言，能夠獲得與原來(lái)相當(dāng)?shù)母＠⒋?。?duì)于患者而言，能夠少花錢、治好病。因此，在藥房托管模式試行過(guò)程中，要牢牢把握好各個(gè)主體間的利益，避免失衡導(dǎo)致更加嚴(yán)重的醫(yī)患沖突和醫(yī)藥體制漏洞。

（四）防止產(chǎn)生新型醫(yī)藥關(guān)系

1、托管方盡職盡責(zé)，托管方如果想獲得更大的醫(yī)藥市場(chǎng)，應(yīng)從降低配送費(fèi)，發(fā)展現(xiàn)代物流著手，從強(qiáng)化醫(yī)院藥房管理著手，對(duì)托管后所產(chǎn)生的規(guī)模效應(yīng)與其他醫(yī)藥公司進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。

2、托管協(xié)議限制，托管方要配合院方實(shí)行依法行醫(yī)、廉潔行醫(yī)、合理用藥，托管協(xié)議中規(guī)定年終結(jié)算時(shí)，以藥品占醫(yī)療總收入的比例進(jìn)行計(jì)算，超過(guò)協(xié)議中規(guī)定的藥品比例處于托管方三倍罰款，此協(xié)議條款可以有效限制托管方在醫(yī)院從事不正當(dāng)?shù)尼t(yī)藥購(gòu)銷活動(dòng)。

3、制定相應(yīng)的法律規(guī)章，以約束當(dāng)前醫(yī)院藥房托管模式，明晰院方與托管方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，以促進(jìn)藥房托管模式健康發(fā)展，為醫(yī)藥分開(kāi)探索鋪路。

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（作者單位：中央民族大學(xué)）