項目提供：上海市閔行區(qū)疾病預防控制中心健康教育科

點評專家：余金明（復旦大學公共衛(wèi)生學院健康行為與健康教育教研室主任、教授）

1 健康促進診斷

1.1 基本情況

閔行區(qū)位于上海地域腹部，現(xiàn)有 9個鎮(zhèn)、3個街道，1個市級工業(yè)區(qū)，共有156個村民委員會和343個居民委員會。

1.2 人口學數(shù)據

截至2015年末，全區(qū)常住人口總數(shù)為253.79萬，其中外來常住人口有127.26萬。年末全區(qū)戶籍人口有106.58萬，男性53.21萬，女性52.14萬。居民人口金字塔呈現(xiàn)上下兩頭小、中間大的形狀；65歲及以上人口占 16.68%，人口老齡化程度較為凸顯。人口自然增長率1.4‰。

1.3 社區(qū)健康狀況

2015年出生人口0.95萬人，出生率8.9‰，死亡人口0.80萬人，死亡率7.5‰。居民期望壽命83.58歲，其中男性81.37歲，女性85.89歲，近5年期望壽命上升趨勢逐漸趨緩。死因順位排名前5位的疾病分別是循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、內分泌營養(yǎng)代謝疾病和損傷中毒，占全人群死亡的91.33%。傳染病發(fā)病順位為手足口病、猩紅熱、梅毒、肺結核和乙肝。

根據 2013年閔行區(qū)慢性病危險因素調查結果，本區(qū)15歲及以上居民的平均收縮壓為125.88 mmHg，已達血壓正常高值水平；高血壓患病率為25.81%。男性29.16%，女性22.23%，男性高于女性，患病率隨著年齡增加而增加，65歲及以上年齡組居民的高血壓患病率高于其他年齡組居民。

1.4 高血壓的行為危險因素

（1）年齡和性別：高血壓患病率隨年齡增長而增加。35歲以后，年齡每增加10歲，患病率增加10%。在35歲以前，男性高血壓患病率高于女性；35歲以后，女性高血壓患病率及血壓升高幅度逐漸超過男性。

（2）遺傳因素：高血壓患者多有家族史，其直系親屬的血壓水平比同齡非直系親屬的高；雙親均有高血壓的子女發(fā)生高血壓的危險性大；雙親血壓都正常的子女，患高血壓的概率只有3%；雙親血壓都高于正常的子女，患高血壓的概率為45%。

（3）超重和肥胖：超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險因素。肥胖者高血壓的患病率是非肥胖者的 2～6倍。體重每增加 10 kg，收縮壓升高 2～3 mmHg，舒張壓升高1～3 mmHg。閔行區(qū)15歲及以上居民中超重和肥胖者分別占 28.99%和8.13%；中心型肥胖率為45.01%，男性和45歲及以上年齡段人群的患病率較高。

（4）高鹽、低鉀、低鈣膳食：食入過多的食鹽，可導致高血壓。食鹽中致血壓升高的成分主要為鈉，膳食中的鉀可以對抗鈉的升血壓作用，高鈉而低鉀對血壓造成很不利的影響。此外，鈣和優(yōu)質蛋白質的攝入不足以及攝入過多的飽和脂肪酸，也是血壓升高的因素之一。三天膳食調查結果顯示，2012年春季閔行區(qū)居民人均食鹽攝入量為8.55g，2013年夏季為7.69g，均超過了《中國居民膳食指南》推薦的6g。

（5）長期過量飲酒：男性飲酒超過 20～30 g/d，女性飲酒超過10～15 g/d，即為過量飲酒。酒能引起高血壓，進而造成心、腦血管損害。調查顯示，閔行區(qū)居民過去 30 d內曾經飲酒率為18.10%，過去 12個月內有一次及以上大量飲酒的者占11.97%。

（6）吸煙：閔行區(qū)15歲及以上居民中現(xiàn)在吸煙率為 17.29%，在不吸煙者中，有 29.80%的人為被動吸煙。

（7）缺乏體力活動：正常血壓人群中，久坐和體力活動不足者與活躍的同齡對照者相比，發(fā)生高血壓的危險增加20%～50%。閔行區(qū)15歲及以上居民中，無職業(yè)性身體活動者的比例為54.14%，身體活動水平處于低水平的占49.69%。

（8）長期精神緊張：長期精神緊張、憤怒、煩惱以及環(huán)境的惡性刺激（如噪聲），都可導致高血壓的發(fā)生。勞累、睡眠不足、焦慮、恐懼、抑郁等不良心理也可引起高血壓。

1.5 轄區(qū)內衛(wèi)生資源

截至2015年年末，全區(qū)共有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構28個，其中醫(yī)院22個（三級甲等綜合性醫(yī)院1個，三級乙等綜合性醫(yī)院1個，三級專科醫(yī)院1個，二級甲等1個，二級乙等1個，二級?？?個，一級甲等13個），專業(yè)衛(wèi)生技術人員8,712人，核定床位5,073張。

2013年，閔行區(qū)13家衛(wèi)生服務中心共配置全科醫(yī)生（GP）366名、公共衛(wèi)生人員300名、GP助理391名，GP與公共衛(wèi)生人數(shù)比為1.22∶1，GP與GP助理人數(shù)比為0.94∶1，每個GP人均對應戶數(shù)約為1,183戶。

1.6 轄區(qū)居民就醫(yī)行為及高血壓在管情況

全年醫(yī)療機構完成診療1,713萬人次，比上年增長9.1%。孕產婦死亡率13.46/105，嬰幼兒死亡率 2.60‰，甲乙類傳染病發(fā)病率 177.12/105，控制在較低水平。全區(qū)共接種疫苗136萬針次，網上預約率及付費率分別為32.26%和55.10%。

高血壓建卡管理 184,266人，其中新建卡43,599人，隨訪935,142人次，隨訪質量符合率為 98.31%。高血壓病知曉率為 60.55%，控制率為 20.50%，知曉控制率為 35.61%。高血壓建卡管理者中，有17.1%的高血壓患者吸煙，11.6%的管理對象發(fā)生了靶器官損害，29.4%的管理對象發(fā)生了并發(fā)癥，報告心腦血管疾病發(fā)病2,728例，心腦血管疾病死亡2,072例。

1.7 項目確定

通過對本社區(qū)的初步調查發(fā)現(xiàn)，無論從患病率還是全人群死亡譜來看，循環(huán)系統(tǒng)疾病均為慢性病管理和干預控制的首要任務。首先，社區(qū)居民對高血壓病的相關知識缺乏，對疾病本身重視程度不夠，尤其是知識層次較低、經濟收入較少的家庭，對疾病的知曉率低，控制率低。其次，高血壓病需采取綜合性治療方法，而一部分患者只采取藥物治療而不改變其不良生活習慣及改善其他相關危險因素，疾病控制的滿意率低。最后，一部分高血壓患者不堅持長期治療，藥物忽停忽用，疾病控制滿意率低。為此閔行區(qū)擬開展高血壓健康促進活動。

2 目標

2.1 總目標

改善居民的血壓水平，建立健康生活方式，提高居民的生活質量。

2.2 具體目標

（1）居民對高血壓、高血壓的危害及高血壓危險因素等相關知識的了解增加30%。

（2）提高目標人群對高血壓及其危害的認識，科學定期量血壓，高血壓病知曉率提高5%。

（3）提高高血壓患者依從性，堅持長期科學治療，改變不良生活習慣，高血壓控制率和知曉控制率分別提高3%。

3 目標人群

上海市閔行區(qū)各社區(qū)居民。一級目標人群：高血壓患者，高血壓的高危人群；二級目標人群：社高血壓患者家屬，社區(qū)醫(yī)務人員；三級目標人群：街道、社區(qū)干部，社區(qū)健康教育志愿者。

4 干預措施

4.1 干預策略與方法：

針對不同的目標人群開展不同內容的健康教育。

（1）高血壓病人的健康教育：了解什么是高血壓、高血壓的危害、高血壓的危險因素，定期測量血壓，有針對性的進行行為糾正和生活方式指導；加強隨訪和管理，通過健康教育讓病人知道堅持按時服藥和非藥物治療的重要性，正確認識抗高血壓藥物的療效和副作用；早期診斷、早期治療；提供良好的保健服務，預防病情惡化，預防復發(fā)，促進康復。

（2）高危人群健康教育：了解什么是高血壓、高血壓的危害、高血壓的危險因素，有針對性地進行行為糾正和生活方式指導；進行生活方式干預，消除行為危險因素，減少患病的風險；采取有效監(jiān)測，定期測量血壓，高危人群每半年測量1次血壓，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

（3）健康人群的健康教育：通過健康教育與健康促進，使兒童從小樹立健康觀念，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，從小預防高血壓；促使“知信行”向有利于健康的方向發(fā)展，矯正不良習慣，建立健康的生活方式；了解什么是高血壓、高血壓的危害、健康生活方式；定期監(jiān)測血壓，35歲及以上的健康人群每年測量1次血壓，。

（4）加強對高血壓病人最有影響力的人群的健康教育：通過健康教育使病人家屬、親朋好友、近鄰、街道干部、醫(yī)護人員等去影響病人，監(jiān)督其從醫(yī)行為，逐步改變不良習慣，養(yǎng)成良好習慣。

4.2 干預活動

（1）充分利用傳統(tǒng)新聞媒體和移動互聯(lián)新媒體平臺普及高血壓相關醫(yī)學知識，提高居民健康知識和自我保健能力。包括：①《直播閔行（102.7 MHz）》欄目每季度推出1期高血壓相關專題欄目；②《閔行健康教育報》每月刊登1期高血壓專欄；③微博賬號“閔行健康教育 12320”每周推送1條高血壓相關知識微博；④微信公眾號“閔行疾控”每周推送1條高血壓相關知識文章。

（2）利用家庭醫(yī)生演播室、醫(yī)院候診室、健康教育櫥窗、公交車站廣告、墻報等，普及高血壓相關知識，宣傳內容每月更新1次。

（3）在每年的10月8日“全國高血壓日”開展主題活動。編印發(fā)放預防高血壓健康教育資料和畫冊，開展健康咨詢和義診活動，舉辦高血壓知識競賽，舉辦高血壓健身比賽、防治知識講座等。

（4）對高血壓患者建卡管理，由社區(qū)醫(yī)生和GP進行管理，每季度隨訪 1次；圍繞高血壓的非藥物治療，結合就醫(yī)對象的健康問題與特點，編寫健康教育處方；督促其定期監(jiān)測血壓、堅持按時用藥；提供保健服務，預防病情惡化；開展家庭病床的健康教育，提高病人與家庭成員急救、護理、康復技能。

（5）對高血壓高危人群，由社區(qū)醫(yī)生和GP進行管理，每季度隨訪1次；對高危人群進行有針對性的行為糾正和生活方式指導，消除行為危險因素。定期監(jiān)測血壓，督促高危人群每半年測量一次血壓，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；教育家屬、親朋好友、近鄰、街道干部、醫(yī)護人員等去影響病人，監(jiān)督其從醫(yī)行為，逐步改變不良習慣。

5 實施準備

5.1 組織機構

閔行區(qū)疾病預防控制中心、13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和閔行區(qū)中心醫(yī)院、上海第五人民醫(yī)院等醫(yī)院“三位一體”為主體，聯(lián)合街道、媒體等機構配合實行。

5.2 健康教育材料

宣傳海報、條幅、畫冊、高血壓衛(wèi)生科教片等高血壓宣傳教育材料。內容包括：什么是高血壓、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、高危因素、常用檢查、基本的治療原則、常用治療方法及藥物等。

5.3 人員、物資準備

閔行區(qū)疾病預防控制中心條線工作人員；13家衛(wèi)生服務中心社區(qū)醫(yī)生；條線工作人員包括GP 366名、GP助理391名；閔行中心醫(yī)院、上海第五人民醫(yī)院等心血管疾病專家為主，街道工作人員、健康促進志愿者及媒體工作人員為輔，共同開展一系列活動。物質準備見表1。

表1 項目物資準備

6 項目評估

6.1 過程評估

（1）記錄各項活動的情況：時間、地點、參與人員、參加人數(shù)、發(fā)放材料數(shù)量、花費等。

（2）根據工作人員、目標人群的滿意度，發(fā)現(xiàn)存在的問題，找到解決辦法，進行改進。

（3）做好會議及相關材料的記錄。

6.2 效果評估

采用問卷調查、訪談、查閱衛(wèi)生統(tǒng)計資料等方法進行評估。

近期效果評估：比較項目實施前后定期測量血壓人群數(shù)量變化、高血壓的知曉率變化和高血壓控制率變化。

中期效果評價：比較項目實施前后目標人群高血壓相關知識和行為的改變。

遠期效果評價：評估人群高血壓的患病率的變化，進而評估腦卒中、冠心病的患病率和死亡率的變化。

7 時間進度（見表2）

表2 項目進度表

8 專家點評

健康促進項目的設計通常應該以健康教育理論為指導。一般情況下，格林模型是最重要的理論模型之一。健康教育診斷的目的是為了制定針對性強的、有效的、可行的干預策略項目計劃中的目標、健康教育診斷、干預措施、效果評估等應前后呼應。但本項目執(zhí)行時間較短，遠期效果評估可能難以完成。