胡亞飛，潘新鋒，丁 園，顧沈兵

家庭醫(yī)生制度是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺，在與社區(qū)居民及其家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)生及其服務(wù)團(tuán)隊提供防治結(jié)合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開展以社區(qū)衛(wèi)生診斷為基礎(chǔ)的針對性健康管理，實施首診與轉(zhuǎn)診、合理控制費用的制度[1]。2013年，上海市開始全面推廣家庭醫(yī)生制度，預(yù)期到2020年，實現(xiàn)每個家庭與一名家庭醫(yī)生簽約的目標(biāo)[1]。家庭醫(yī)生簽約制度的實施?？梢杂行Т龠M(jìn)家庭醫(yī)生為居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及的個性化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，從而實現(xiàn)對社區(qū)居民的全程健康管理。健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的重要組成部分，但在這個新的制度背景下，對于社區(qū)健康教育工作該如何開展以及如何進(jìn)行績效考核尚未有系統(tǒng)研究。本研究擬通過對上述兩方面內(nèi)容進(jìn)行量化研究，從而為社區(qū)家庭簽約醫(yī)生制度下健康教育工作模式的制定及績效考核指標(biāo)制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過判斷抽樣的方法，在閔行、浦東、長寧3個區(qū)中選取了莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和新涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等6個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行研究。

1.2 流水賬記錄

在6個社區(qū)中各隨機(jī)抽取2名家庭醫(yī)生，利用流水賬記錄表對日常工作記錄兩周，記錄時間要求精確到分鐘。通過詳盡連續(xù)的記錄，初步了解家庭簽約醫(yī)生的工作時間、不同種類的工作內(nèi)容、形式以及提供健康教育服務(wù)的情況，從中獲取家庭簽約醫(yī)生日常健康教育工作的內(nèi)容、工作量以及其他相關(guān)情況。見表1。

表1 家庭簽約醫(yī)生流水賬記錄匯總表

1.3 文獻(xiàn)研究

研究和復(fù)習(xí)國家及上海市出臺的有關(guān)家庭醫(yī)生、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康教育等的政策文件，同步檢索相關(guān)的文獻(xiàn)資料，梳理社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度下的健康教育工作相關(guān)的內(nèi)容。

1.4 問卷調(diào)查

在上述每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中各抽取3名具有全科醫(yī)師資質(zhì)、從事家庭醫(yī)生工作2年以上的醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括當(dāng)前和理想狀態(tài)下健康教育的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)時間、服務(wù)頻次/數(shù)量以及績效考核要素評定等，共包含3大類（15子類）人群656項健康教育工作相關(guān)指標(biāo)。

1.5 服務(wù)量綜合影響系數(shù)計算

健康教育服務(wù)量影響因素按照服務(wù)地點與方式、服務(wù)耗時、技術(shù)難度與風(fēng)險3個維度劃分，每個維度又分為不同層次類型，權(quán)重系數(shù)參考《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績效考核指標(biāo)體系的制定》[2]研究成果。服務(wù)量綜合影響系數(shù)（服務(wù)量綜合權(quán)重系數(shù)）=服務(wù)地點與方式權(quán)重系數(shù)×服務(wù)耗時權(quán)重系數(shù)×技術(shù)難度與風(fēng)險權(quán)重系數(shù)。見表2。

表2 家庭醫(yī)生健康教育服務(wù)量影響因素各條目權(quán)重系數(shù)

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 Epi Data3.1建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 22進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料兩組間比較用配對樣本非參數(shù)檢驗（Wilcoxon符號秩）檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 工作框架

在流水賬記錄的基礎(chǔ)上，利用文獻(xiàn)分析和專家咨詢形成健康教育服務(wù)工作框架。家庭醫(yī)生簽約制度下社區(qū)健康教育服務(wù)應(yīng)面向病人、重點人群和普通居民等3大類人群，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括除了臨床診療外從各種不同的工作中剝離的健康教育服務(wù)。見表3。

2.2 服務(wù)時間

在服務(wù)時間統(tǒng)籌方面，理想的健康教育服務(wù)時間應(yīng)在現(xiàn)有工作模式的基礎(chǔ)上，針對病人健康教育，應(yīng)適當(dāng)增加家庭病床（Z=2.146，P=0.032）的服務(wù)時間；針對重點人群健康教育，應(yīng)適當(dāng)增加青少年（Z=2.682，P=0.007）和 0～6歲兒童（Z=2.595，P=0.009）的服務(wù)時間，適當(dāng)減少慢性病人（Z=2.692，P=0.007）的服務(wù)時間；針對普通居民健康教育，應(yīng)適當(dāng)減少健康檔案管理（Z=2.585，P=0.010）和健康講座（Z=2.032，P=0.042）的服務(wù)時間。見表4。

2.3 服務(wù)頻次/數(shù)量

對于理想的社區(qū)健康教育服務(wù)頻次/數(shù)量，健康處方發(fā)放覆蓋病種不應(yīng)少于門診診療主要病種的50%，覆蓋病例數(shù)不應(yīng)少于門診、住院個案處置量的50%；在院患者所能接觸到的健康類報刊不應(yīng)少于5種；健康教育宣傳欄每年提供主題不應(yīng)少于10種，更新周期不應(yīng)超過1個月。針對不同的服務(wù)人群，每年開展健康教育講座4～12次，包含主題3～10種；開展健康咨詢4次/年，主題3～4種，發(fā)放健康教育宣傳資料包含主題4～12種/年，發(fā)放總量200～5,000（張/冊）/年；現(xiàn)場健康教育督導(dǎo) 2次/年，每次時長 30～60min；視頻健康教育每年播放6～10種主題；門診隨訪4～26次/年，每次時長5～10min；電話隨訪4～12次/年，每次時長5min，對普通居民和重點人群進(jìn)行電話隨訪的覆蓋率介于 15%～40%；居委會集中隨訪2～6次/年，每次時長30～60min，社區(qū)普通居民覆蓋率為 20%；家庭隨訪 2～26次/年，每次時長10～15min，殘疾人覆蓋率為50%，其余重點人群和普通居民進(jìn)行家庭隨訪的覆蓋率介于10%～30%。見表5。

表3 社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度下健康教育工作框架

表4 社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度下健康教育服務(wù)時間統(tǒng)籌

表5 理想狀態(tài)下針對不同人群家庭醫(yī)生社區(qū)健康教育服務(wù)頻次/數(shù)量（/年）

續(xù)表5

續(xù)表5

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量測算

針對目前社區(qū)家庭醫(yī)生開展的各項健康教育工作，受調(diào)查者根據(jù)其在日常工作中最常發(fā)生的概率判定其影響因素所屬等級類型。根據(jù)服務(wù)量影響因素等級判定結(jié)果，依據(jù)眾數(shù)法則，將每個影響因素中選擇人數(shù)最多的某個等級作為標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量折合時的參考等級，然后按照每個等級的影響系數(shù)（表 2），采用乘積法計算服務(wù)量的綜合影響系數(shù)（綜合權(quán)重系數(shù)）[2]。最后將每個服務(wù)項目的服務(wù)量綜合影響系數(shù)（綜合權(quán)重系數(shù)）與病人門診用藥指導(dǎo)的服務(wù)量綜合影響系數(shù)（綜合權(quán)重系數(shù)）相比，即將1人次病人門診用藥指導(dǎo)作為一個標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量，以此為基準(zhǔn)計算出其他所有服務(wù)項目的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量折合系數(shù)，最終形成針對15小類服務(wù)人群130項社區(qū)健康教育服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量折合系數(shù)。見表6。

3 討論

優(yōu)化模式是家庭醫(yī)生制度實施的重點[1]。本研究選取的長寧、閔行和浦東新區(qū)等是上海市家庭醫(yī)生制度首批試點區(qū)。經(jīng)過多年的實踐和積累，各區(qū)在家庭醫(yī)生服務(wù)的體制、機(jī)制和模式等方面均大膽創(chuàng)新，對于如何促使社區(qū)家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民真正意義上的健康顧問和健康導(dǎo)師，已探索形成了具有區(qū)域特色的家庭醫(yī)生工作格局，在全市乃至全國具有引領(lǐng)作用[3-5]。因此，基于各區(qū)當(dāng)前的工作實際，探索理想的社區(qū)健康教育工作模式，具有重要的實踐指導(dǎo)意義。

表6 家庭醫(yī)生社區(qū)健康教育服務(wù)量影響因素分類判定結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量系數(shù)表

續(xù)表6

續(xù)表6

見續(xù)表6

續(xù)表6

本研究基于流水賬記錄的方式，分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約制度下社區(qū)健康教育工作已融合在家庭醫(yī)生的各項工作中。社區(qū)健康教育服務(wù)應(yīng)面向病人、重點人群和普通居民等3大類人群，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括除了臨床診療外，從各種不同的工作中剝離的健康教育服務(wù)。在服務(wù)時間方面，由于當(dāng)前簽約的對象主體為老年人[6]，因此在慢性病管理和健康檔案管理上投入了大量時間，未來宜適當(dāng)增加青少年和0～6歲兒童的服務(wù)時間，從而更好地服務(wù)社區(qū)全人群。同時，隨著社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)，家庭醫(yī)生建議宜適當(dāng)增加家庭病床的服務(wù)時間。對于服務(wù)頻次/數(shù)量，應(yīng)以需求為導(dǎo)向，根據(jù)社區(qū)不同人群提供針對性的服務(wù)。本研究中家庭醫(yī)生們基于實際工作經(jīng)驗，對不同人群理想狀態(tài)下健康教育的服務(wù)頻次、數(shù)量、覆蓋率等給出了建議。未來可以以此為基礎(chǔ)，向社區(qū)居民提供健康教育的菜單式服務(wù)，由服務(wù)對象自行勾選服務(wù)的內(nèi)容、形式和時間，從而提高服務(wù)效率與效果。

績效考核是保障合理勞動價值，激發(fā)主動服務(wù)積極性的有效舉措。工作量的核定是績效考核的基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生簽約制度打破了原有的“一周5天，每天8小時”的服務(wù)模式，將目標(biāo)式服務(wù)、公益式服務(wù)、居民需求服務(wù)放在了首位，如何構(gòu)建量化考核指標(biāo)，合理評價家庭醫(yī)生的工作成效顯得尤為突出[4]。標(biāo)化工作量可以有多種方法，可以采取以時間為主的標(biāo)化法，即以某項服務(wù)消耗的時間為標(biāo)準(zhǔn)，對所有其他的服務(wù)項目進(jìn)行折算[7]，也可以在綜合權(quán)衡服務(wù)地點和方式、服務(wù)耗時、技術(shù)難度與風(fēng)險的基礎(chǔ)上產(chǎn)生出一套服務(wù)量綜合權(quán)重系數(shù)，再以某項服務(wù)的權(quán)重系數(shù)作為參照，計算各項服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量折合系數(shù)[2]?？紤]到健康教育服務(wù)內(nèi)容、形式和地點的多樣性，本研究采用的是后一種標(biāo)化方法。關(guān)于服務(wù)量影響因素（服務(wù)地點與方式、服務(wù)耗時、技術(shù)難度與風(fēng)險）的權(quán)重系數(shù)，《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績效考核指標(biāo)體系的制定》作者團(tuán)隊?wèi)?yīng)用層次分析法做了系統(tǒng)研究，基于城市社區(qū)衛(wèi)生工作的相似性，本研究未作專題研究，而是直接借鑒其研究成果，后續(xù)可在實踐中修正。

本研究初步建立了社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度下健康教育的工作框架，明確了服務(wù)時間和服務(wù)頻次/數(shù)量，并以1人次病人門診用藥指導(dǎo)作為一個標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量，測算了每一項社區(qū)健康教育服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量折合系數(shù)。在實際應(yīng)用過程中，只需獲得每項服務(wù)的數(shù)量即可核定工作量績效。下一步可在這個基礎(chǔ)上，進(jìn)一步考慮健康教育服務(wù)質(zhì)量、效果和居民滿意度評價，以便更為綜合全面地衡量健康教育工作績效。

參考文獻(xiàn)

[1] 上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會. 關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[EB/OL]. (2013-12-02).http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai 132108.html.

[2] 彭迎春, 蘇寧, 何永潔,等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績效考核指標(biāo)體系的制定[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2011,14(19):2127-2135.

[3] 江萍, 趙琦, 趙曉鳴,等. 探索中踐行長寧特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式[J]. 上海醫(yī)藥, 2012, 33(6):15-19.

[4] 杜學(xué)禮, 張華, 蔣小華,等. 上海市閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革簡介[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2014(4):313-315.

[5] 荊麗梅, 孫曉明, 婁繼權(quán),等. 浦東新區(qū)家庭醫(yī)生制度的實踐與思考[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2013(8):36-39.

[6] 羊柳, 尹穎, 沈文彥,等. 上海市家庭醫(yī)生制度發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對策研究——以長寧區(qū)、寶山區(qū)為例[J]. 科技展望, 2015(21).

[7] 江萍, 王潔, 趙琦, 等. 基于家庭醫(yī)生工作室標(biāo)化工作量的績效管理應(yīng)用研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究,2017, 10(10):16-22.