韓霏，禹子清，秦勝梅，方凌燕，李明輝，宿燕崗，葛均波

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄而導致心肌缺血的心臟疾病，已成為我國死亡的首要原因[1]。三支血管病變（左前降支、左回旋支及右冠狀動脈狹窄）是冠心病的嚴重類型，因其病變血管多、影響供血范圍廣而受到臨床醫(yī)生的重點關注。多年來對三支血管病變研究集中于經皮冠狀動脈介入治療（PCI）與冠狀動脈旁路移植術（CABG）對患者預后影響，以及三支血管病變患者發(fā)生心肌梗死后的決策，少見文獻報導對有三支血管病變但未發(fā)生心肌梗死患者的心功能的研究。另外，近年來一些新的心電學指標，如J波、碎裂QRS波（fQRS）、Tp-Te間期和Tp-Te/校正的QT間期（QTc）等研究均集中在急性心肌梗死及惡性心律失常方面，尚少見針對嚴重三支血管病變這一高危人群的探討。因此，本研究旨在探討嚴重三支血管病變（左前降支、左回旋支及右冠狀動脈狹窄均≥70%）[2]未發(fā)生心肌梗死患者心功能不全的比例及其與心電學指標的相關性。

1 資料和方法

選取2017-03-01至2017-07-05于我院入院且經冠狀動脈造影證實有嚴重三支血管病變患者96例。根據左心室射血分數（LVEF）分為心功能正常組（LVEF≥50%）78例及心功能不全組（LVEF＜50%）18例。

排除：既往進行血運重建，包括PCI及CABG患者；急性或陳舊性心肌梗死；肥厚型心肌??；明顯心臟瓣膜疾病。急性心肌梗死判斷根據2012 歐洲心臟病學會（ESC）的診斷標準[3]。陳舊性心肌梗死判定依據為[4]：（1） 有明確治療的心肌梗死病史，（2）心電圖檢查在2個以上相鄰導聯有病理性Q波，（3）部分心肌梗死病史不明確者或心電圖無明確病理性Q波的患者，經靜息核素心肌顯像檢查有節(jié)段性放射性充盈缺損。

檢測指標：收集常規(guī)多部位投照的選擇性冠狀動脈造影結果。術前仔細詢問病史和完善常規(guī)檢查，記錄性別、年齡、體重指數（BMI），有無高血壓、糖尿病及冠心病，常規(guī)血生化檢查。

嚴重三支血管病變定義：為冠狀動脈造影證實心外膜下三支大血管（左前降支、左回旋支及右冠狀動脈）狹窄程度均≥70%診斷為嚴重三支血管病變；其中若左主干狹窄≥70%則記為兩支血管病變，此時當右冠狀動脈狹窄≥70%者也納入本研究[2]。

超聲心動圖（UCG）檢查：患者入院48 h內行UCG檢查（機器型號為菲利普IE33），根據美國UCG學會指南，測量并記錄LVEF、左心室收縮末內徑（LVESD）、左心室舒張末內徑（LVEDD）、室間隔厚度、肺動脈收縮壓、舒張早期二尖瓣血流速度/舒張晚期二尖瓣血流速度（E/A）、舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度/舒張晚期二尖瓣環(huán)運動速度（E'/A'）及S波峰值。將LVEF＜50%定義為收縮性心功能不全。

心電圖檢查：患者冠狀動脈造影術后24 h內靜息狀態(tài)下行標準12導聯心電圖檢查（機器型號為MAC 1200， GE Healthcare， Milwaukee， WI）， 走 紙速度25 mm/s。心率、PR間期、QRS波時限及QTc為心電圖記錄儀自動讀數并由醫(yī)生進行再次測量確認。PR間期測量為P波起始至QRS波群起始部；QRS波時限為QRS波群起始至ST段在等電位線上的起始處；QT間期為QRS波群起始至T波終點。Tp-Te間期、ST時限、fQRS、J波為醫(yī)生測量并記錄。Tp-Te間期為T波最高點至T波終點之間的時限；ST時限為ST段在等電位線起始至T波起點；fQRS定義為QRS波的三相波（RSR型）或多相波；J波定義為J點抬高≥0.05 mV、時程≥20 ms的圓頂狀或駝峰狀波。所有記錄的心電圖指標由兩位醫(yī)生獨立錄入，結果取平均值。

統計學分析：采用SPSS22.0統計學軟件進行數據處理。連續(xù)性變量以±s表示，兩樣本的均數比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量以例數和%表示。心電圖及生化指標界值通過受試者工作特征（ROC）曲線計算，單因素及多因素相關性分析用Logistic回歸處理，兩連續(xù)性資料相關性選用線性相關模型分析。P＜0.05為差異或相關性有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較（表1）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

注：NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEDD：左心室舒張末內徑；LVESD：左心室收縮末內徑；E/A：舒張早期二尖瓣血流速度/舒張晚期二尖瓣血流速度；E'/A'：舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度/舒張晚期二尖瓣環(huán)運動速度。1 mmHg=0.133 kPa

年齡 (歲) 65.75±10.58 70.50±7.41 0.075 E/A＞1[例 (%)] 14 (17.95） 3 (16.67) 0.796

在96例無心肌梗死的嚴重三支血管病變患者中，心功能不全組18例（18.8%，未出現嚴重心功能不全LVEF＜35%的患者）明顯低于心功能正常組78例（81.2%），差異有統計學意義（P＜0.05）。與心功能正常組比，心功能不全組中N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、尿素氮、血肌酐、左心房內徑、LVEDD、LVESD及肺動脈收縮壓指標均明顯升高，S 波峰值降低，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。其他指標兩組間差異均未見統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者心電圖指標比較（表2）

與心功能正常組比，心功能不全組心率、QRS波時限、QTc均明顯增加，ST時限降低，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。其他指標兩組間差異均未見統計學意義（P均＞0.05）。

表2 兩組患者心電圖指標比較（±s）

表2 兩組患者心電圖指標比較（±s）

注：fQRS：碎裂QRS波；QTc：校正的QT間期

項目 心功能正常組(n=78)心功能不全組(n=18) P值心率 (次/min) 68.18±13.93 80.00±13.69 0.001 PR間期 (ms) 174.86±36.58 157.88±46.46 0.103 QRS波時限 (ms) 95.53±16.47 107.24±14.89 0.008 QTc (ms) 437.18±38.45 460.88±35.60 0.022 ST時限 (ms) 181.05±37.07 159.37±43.12 0.042 Tp-Te 間期 (ms) 106.88±32.45 103.53±32.00 0.700 Tp-Te/QTc 0.25±0.07 0.23±0.07 0.304 QRS振幅V5導聯 (mV) 1.96±0.88 2.03±0.92 0.740 fQRS[例 (%)] 13 (17.6) 4 (23.5) 0.570心房顫動[例 (%)] 0 (0.0) 1 (5.9) 0.181室性早搏[例 (%)] 3 (3.9) 1 (5.9) 0.556 J波[例 (%)] 5 (6.4) 0 (0.0) 0.575

2.3 各項心電圖指標對心功能不全的預測價值（表3）

ROC曲線分析顯示：QRS波時限＞97.5 ms（敏感度82.4%，特異度67.5%），心率＞70.5次/min（敏感度81.3%，特異度58.9%）及QTc＞425 ms（敏感度93.8%，特異度41.1%）對心功能不全有較好的預測價值。

表3 受試者工作特征曲線分析心電圖指標的診斷價值及相關界值

2.4 單因素Logistic回歸分析（表4）

當 心 率 ＞70.5 次 /min（OR=1.071，P=0.002），QRS 波時限 ＞97.5 ms（OR=1.037， P=0.015），QTc＞425 ms（OR=1.014，P=0.032）在無心肌梗死的嚴重三支血管病變患者中，與心功能不全均呈正相關。

表4 單因素Logistic回歸分析

2.5 多因素Logistic回歸分析（表5）

在無心肌梗死的嚴重三支血管病變患者中，心電圖指標僅QRS波時限＞97.5 ms （OR=7.577，95%CI：1.094～52.490，P=0.030） 與心功能不全呈正相關，且差異具有統計學意義。

表5 多因素Logistic回歸分析

2.6 線性回歸分析QRS波時限與左心室收縮末內徑相關性（圖1）

QRS波時限與LVESD呈正相關（P＜0.001），但線性關系不明顯（R2=0.217）。

圖1 QRS波時限與左心室收縮末內徑線性回歸分析

3 討論

早在20世紀70年代，Levin等[5]觀察了200例冠狀動脈造影證實嚴重冠心病的患者，發(fā)現其側枝循環(huán)非常豐富，這部分患者心室收縮運動不良發(fā)生率僅為5%，且其發(fā)病主要以不穩(wěn)定性心絞痛為主，急性心肌梗死發(fā)生率較低；而側枝循環(huán)薄弱以及發(fā)生急性心肌梗死的患者中心室收縮功能正常者僅為11%。本研究中，無心肌梗死的嚴重三支血管病變患者心功能不全比例僅為18.8%，未出現嚴重心功能不全（LVEF＜35%）的患者，且心功能正常組與心功能不全組患者因不穩(wěn)定性心絞痛入院比例分別為55.1%和66.7%。

冠心病患者出現收縮性心功能不全的原因主要與缺血導致心肌收縮功能下降、心肌壞死導致可工作心肌減少、乳頭肌因缺血而功能不全引起二尖瓣反流以及室壁瘤形成缺血導致心肌收縮功能下降等有關[6]。后三者多在發(fā)生心肌梗死后才能出現，因此，單純從心臟收縮性功能角度講，血管狹窄的程度與靜息狀態(tài)下測試的心臟功能并無明確相關。本研究也發(fā)現，心功能不全與冠狀動脈狹窄的程度無關。當然，這并非說明這些患者病情不嚴重，相反，如存在粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定將會導致這些已有三支血管病變的患者時刻處于高危狀態(tài)中。

心電圖是診斷冠心病的首要資料，然而無心肌梗死的冠心病患者在未發(fā)生急性缺血性事件或心肌不可逆損傷時，心電圖往往無明顯特征性改變，亦未見明顯ST-T改變，實際上，近年來，“慢性冠狀動脈供血不足”的心電圖診斷已經被多數心電圖工作者所廢棄。心肌供氧和耗氧的不平衡（耗氧＞供氧時）才會產生心肌缺血癥狀（心絞痛）和心電圖的心肌缺血表現，而往往在已有冠狀動脈固定狹窄的患者，通過降低活動量、側枝循環(huán)供血、藥物擴張狹窄冠狀動脈和（或）減輕心肌需氧等，在靜息時并不出現心肌缺血癥狀及相應的心電圖改變，即或在三支血管病變的患者。心肌在大部分情況下多處于氧供需平衡狀態(tài)（心電圖無缺血表現），短暫的不平衡（此時出現心絞痛癥狀，心電圖出現缺血導致的ST-T改變）往往通過停止運動、應用藥物等完全緩解，而持續(xù)的缺血會導致心肌梗死。因此，通常并不存在持續(xù)所謂的慢性心肌供血不足的狀態(tài)和心電圖表現。本研究無論患者心功能如何，幾乎未見明顯ST-T改變。多年來的研究集中于運動或藥物誘導心電圖變化（如ST段壓低[7]或QT間期離散度[8]增加）診斷嚴重冠狀動脈病變。近年來，一些新興心電圖指標越來越多地進入人們的視線，如J波能夠反映早期復極[9]、Tp-Te間期[10]代表跨壁復極離散度、fQRS可以一定程度上預測心肌瘢痕[11]及心功能不全[12]。本研究中，與心功能正常組比，心功能不全組J波罕見，fQRS比例較高，但差異均無統計學意義，這是因為嚴重三支血管病變無論是否心功能不全，在疾病的漫長過程中也許曾經因斑塊的不穩(wěn)定出現1個或多個微小的梗死灶（但依據目前陳舊性心肌梗死的臨床診斷標準難以確診），故fQRS存在并不罕見。本研究中，兩組患者Tp-Te間期均較正常值（80～100 ms）[13]延長，提示嚴重三支血管病變導致的冬眠心肌等對心室肌復極有一定影響，雖然兩組之間差異并無統計學意義。

QRS波時限代表心室除極全程時間。多項臨床研究表明，QRS時限延長與心功能不全存在明顯相關性，14%～47%心力衰竭患者中存在QRS波時限延長[14]，且往往QRS波時限延長越多者LVEF越低[15]。本研究中，QRS波時限＞97.5 ms是心電圖指標中唯一與心功能不全有明顯相關性的因素。QRS波時限延長可能提示左心室結構及功能異常[16]，且QRS波時限延長的患者存在一定心室收縮不同步，進一步加重心室重構[17]，兩者互為因果形成惡性循環(huán)。對QRS波時限與LVESD進行線性回歸分析提示兩者具有明顯相關性（P＜0.001），然而線性關系不明顯（R2=0.217），可能是由于LVESD數據分布區(qū)間較局限（分布比較集中），難以出現明顯線性關系。

本研究結果顯示，冠狀動脈嚴重三支血管病變的患者在發(fā)生心肌梗死前，心功能不全患者比例較低，而靜息心電圖QRS波時限增寬提示這些患者存在心功能不全。

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