林乃余 張文靜 賴 寬 王 琦 曾 抗

臨床資料患者，女，51歲，漢族。因間斷高熱16天，右足水腫伴大皰7天，于2017年4月17日就診?；颊?6天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷高熱，峰值為40.5℃，伴左大腿內(nèi)側(cè)腫脹疼痛(圖1)，7天前右足背及外踝開始出現(xiàn)腫脹伴新發(fā)大皰(圖2)?；颊呒韧喜⒃l(fā)性血小板增多癥，規(guī)律口服羥基脲 0.5 g，日2次治療，入院前1周因發(fā)熱在當(dāng)?shù)匮嚎漆t(yī)生指導(dǎo)下停藥。病程中患者持續(xù)高熱，入院后第2日左足背出現(xiàn)紅色斑疹。否認(rèn)傳染病史及藥物過敏史，家族中無類似患者，否認(rèn)家族惡性腫瘤史。

體格檢查：一般情況尚可。左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可觸及浸潤性斑塊，質(zhì)中，觸痛。右足及踝部腫脹性紅斑，邊界不清，表面彌漫性緊張性大皰，皰壁緊張，皰液清亮，尼氏征陰性，局部皰壁破裂后表露糜爛面，足部皮溫升高，觸痛。

實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 29.81×109/L，NEU 28.53×109/L，NEU% 95.7%，HGB 57 g/L，PLT 140×109/L；C反應(yīng)蛋白187.54 mg/L；降鈣素原(PCT)12.47 μg/L；ESR 130 mm/h。肝腎功、自身免疫等指標(biāo)未見明顯異常，多次血培養(yǎng)陰性。皮膚病理示：表皮角化過度，真皮乳頭輕度水腫，淺中層多數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤，伴散在嗜酸粒細(xì)胞(圖3)。

圖1 左大腿內(nèi)側(cè)浸潤性斑塊，質(zhì)中，觸痛圖2 右足及踝部腫脹性紅斑，邊界不清，表面彌漫性緊張性大皰，皰壁緊張，皰液清亮，尼氏征陰性，局部皰壁破裂后表露糜爛面圖3 表皮角化過度，真皮乳頭輕度水腫，淺中層多數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤，伴散在嗜酸粒細(xì)胞，部分中性粒細(xì)胞外溢至角質(zhì)層(HE，×100)

診斷：急性發(fā)熱性嗜中性皮病

治療：甲潑尼龍40 mg靜滴， 日1次，連用10天，好轉(zhuǎn)后漸減量至停藥，目前仍在隨訪中。

討論急性發(fā)熱性嗜中性皮病又名Sweet綜合征，多發(fā)于中老年女性，以突發(fā)疼痛性紅色結(jié)節(jié)或斑塊伴發(fā)熱和外周血中性粒細(xì)胞增多為主要臨床特征。其組織學(xué)表現(xiàn)為：真皮淺層密集的中性粒細(xì)胞浸潤，呈彌漫性浸潤或血管周圍浸潤[1]。該病病因及發(fā)病機制目前尚不清楚，上呼吸道及胃腸道感染、妊娠、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤及藥物等可能與發(fā)病密切相關(guān)。

Sweet綜合征包括經(jīng)典型、藥物誘導(dǎo)型和腫瘤相關(guān)型三種亞型。經(jīng)典型多發(fā)生于妊娠、上呼吸道或胃腸道感染后及炎癥性腸病[3]的人群，在三種亞型中發(fā)生頻率最高；藥物誘導(dǎo)型多發(fā)生于服藥后兩周，以粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)最為常見，亦與維A酸、復(fù)方磺胺甲惡唑、硫唑嘌呤等相關(guān)[4]；血液系統(tǒng)腫瘤和實性腫瘤均與Sweet綜合征有關(guān)，可伴發(fā)于Sweet綜合征之前、病程之中及消退之后。合并腫瘤的Sweet綜合征患者多預(yù)后不良，且容易復(fù)發(fā)[5]。

近年來，組織細(xì)胞樣Sweet(hystiocitoid Sweet syndrome，HSS)的概念被提出。2005年，Requena等對41例Sweet綜合征患者的病理切片分析后發(fā)現(xiàn)，切片下浸潤的組織細(xì)胞樣細(xì)胞實際上是未成熟的骨髓細(xì)胞，是Sweet綜合征的特征性表現(xiàn)之一，應(yīng)與皮膚白血病或其它炎癥性皮膚病鑒別[6]。隨后，組織細(xì)胞樣細(xì)胞也進一步被證實主要是早幼粒細(xì)胞和中幼粒細(xì)胞[7]。 值得一提的是，HSS與潛在的骨髓增殖性疾病[8]及其它血液惡性腫瘤的發(fā)生有著顯著的關(guān)聯(lián)[7]。

本病例中，患者以急性高熱及皮膚腫脹疼痛、大皰為首發(fā)表現(xiàn)，既往合并原發(fā)性血小板增多癥，中性粒細(xì)胞、CRP、PCT急劇增高，ESR明顯增快，符合Sweet綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在疾病初期，根據(jù)既往病史及實驗室檢查結(jié)果，考慮“白血病、敗血癥”等可能。經(jīng)多種抗生素治療無效，最終在組織病理活檢提示下排除其它疾病，診斷Sweet綜合征，予系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療后患者癥狀迅速緩解。在Sweet綜合征中，以透明大皰為主要皮膚表現(xiàn)的患者較為少見，因其皮疹特殊，常易導(dǎo)致誤診。既往病例報道提示大皰型Sweet綜合征可見于發(fā)病前服用硫唑嘌呤[9]、塞來昔布[10]、罹患帶狀皰疹[11]等的患者。因此對于長期發(fā)熱伴大皰性非典型皮疹且抗感染效果差的患者，應(yīng)考慮Sweet綜合征的可能。

參考文獻

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