高國強(qiáng) 程宏斌 陳明嶺 李 煜

臨床資料患者，男，75歲。因軀干及四肢泛發(fā)紅斑水皰伴瘙癢半年，加重伴雙下肢多處潰瘍2+月入院?；颊甙l(fā)病半年前因外傷雙下肢出現(xiàn)紅斑丘疹水皰，破潰后流黃水，形成糜爛面，逐漸發(fā)展至軀干及雙上肢，部分紅斑丘疹上覆蠣殼狀鱗屑，潰瘍面上覆黑色壞死樣痂皮，就診于成都多家醫(yī)院。診斷為“銀屑病”，治療效果不佳。患者雙下肢水腫明顯，潰瘍處分泌物增多，故來我院就診?；颊咦杂X瘙癢疼痛。既往史：有高血壓、糖尿病、冠心病。對“磺胺類藥物”過敏。

體檢：系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：軀干及四肢可見蠶豆至鴿蛋大紅斑丘疹，上覆蠣殼狀鱗屑堆積，明顯高出皮膚，可見少許丘疹水皰，雙下肢、背部可見大面積皮膚潰瘍，上覆黑色壞死痂皮，伴較多膿性分泌物，伴惡臭味，皮損潰瘍中心及周圍可見黑色分泌物，潰瘍及滲出面積約600 cm2，皮損總面積大于1500 cm2(圖1～3)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，大小便常規(guī)基本正常。生化：白蛋白33.9 g/L(40～55 g/L)；體液免疫、細(xì)胞免疫、免疫球蛋白正常。分泌物培養(yǎng)：分離出大量鐮刀菌、非β溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌，未見結(jié)核菌。組織病理檢查：淋巴增生性病變，真皮層內(nèi)見一些中等偏大的異型淋巴細(xì)胞密集分布(圖4,5)，免疫組化染色呈CD3ε(+)(圖6)、CD4(+)、CD8(-)、CD30(+、胞+漿點(diǎn)狀)、GB(少數(shù)+)、TIA-1(+)、ALK-1(-)、PCK(-)、Ki-67(+，70%)。結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化染色結(jié)果，病理診斷非霍奇金淋巴瘤浸潤。結(jié)合病史及皮損表現(xiàn)，首先考慮皮膚原發(fā)間變大細(xì)胞淋巴瘤。且由泛發(fā)型淋巴瘤樣丘疹發(fā)展而來的可能性大。

圖1 背部增生糜爛圖2 背部部分紅斑丘疹上覆蠣殼狀鱗屑圖3 下肢大面積皮膚潰瘍，上覆黑色壞死痂皮圖4、5 淋巴增生性病變，真皮層內(nèi)見一些中等偏大的異型淋巴細(xì)胞密集分布(HE，×40，×400)圖6 CD30陽性 (免疫組化Envision兩步法，×200)

本病在確診之前，外院曾診斷“銀屑病”、入科后我們曾考慮“蠣殼狀銀屑病、深膿皰瘡、著色芽生菌病”，先后予以頭孢呋辛及甲磺酸帕珠沙星兩聯(lián)抗生素，效果不明顯；后加用伊曲康唑膠囊抗真菌，病情稍改善，皮損有所控制。結(jié)合分泌物培養(yǎng)結(jié)果(大量鐮刀菌)，未查出暗色孢科真菌，經(jīng)多次行皮膚活檢，病理結(jié)果最終確診皮膚原發(fā)間變大細(xì)胞淋巴瘤?；颊叽_診后，先于2015年5月在華西醫(yī)院腫瘤科化療(環(huán)磷酰胺1300 mg、脂質(zhì)體阿霉素40 mg、長春新堿2 mg均于第1天靜脈注射，潑尼松60 mg于第1～5天口服)，后在我院腫瘤科行六個周期化療(環(huán)磷酰胺40 mg 、長春新堿2 mg于第1天靜脈注射，吡柔吡星70 mg于第5天靜脈注射，潑尼松片60 mg于第1～5天口服)。癥狀緩解后出院。2015年12月患者因皮膚破潰加重，至華西醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腋窩及腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。病情進(jìn)展，遂行兩個周期化療(澤菲1600 mg第1、5天靜脈注射，艾恒200 mg第1天靜脈注射，地塞米松20 mg第1～5天口服，3周為1周期)，化療后皮疹明顯消退，病情好轉(zhuǎn)。

討論原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, C-ALCL)是一種比較少見的淋巴瘤類型。多數(shù)C-ALCL患者臨床癥狀為孤立、局限的皮膚腫塊，少部分患者以長期全身反復(fù)發(fā)作泛發(fā)性丘疹為其主要臨床特征。本病是一種發(fā)生在皮膚的T細(xì)胞淋巴瘤，由間變性、多形性或免疫母細(xì)胞樣大淋巴細(xì)胞組成，多數(shù)腫瘤細(xì)胞(大于75%)表達(dá)CD30。組織學(xué)上顯示彌漫性、黏附片狀排列的CD30陽性腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤于真皮及皮下組織。多數(shù)病例有不定量的炎細(xì)胞，炎細(xì)胞多見于病變周圍，少數(shù)病例可見大量的反應(yīng)性中性粒細(xì)胞，以至于掩蓋了腫瘤細(xì)胞。C-ALCL上多以軀干、顏面或肢端孤立性腫塊為主要癥狀，有時伴有丘疹，潰瘍常見，20%的病例呈多發(fā)性病變[1]。

在所有的原發(fā)皮膚淋巴瘤中，蕈樣霉菌病(MF)發(fā)病率最高，其次則為原發(fā)皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤。二者均以皮膚損傷為主要特征，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，鑒別診斷需依靠組織病理學(xué)檢查結(jié)果，且免疫組化可明確腫瘤細(xì)胞的來源、性質(zhì)和疾病分類。蕈樣霉菌病患者惡性T細(xì)胞表達(dá)CD2、CD3、CD4、CD5、CD7和CD45RO，而本病75%以上大細(xì)胞CD30陽性[2]。原發(fā)皮膚型大細(xì)胞淋巴瘤主要需與淋巴瘤樣丘疹病相鑒別。后者表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、可自愈的壞死性丘疹和結(jié)節(jié)，皮損通常較前者小，組織病理表現(xiàn)為混合型炎性細(xì)胞在血管或附屬器周圍片狀浸潤，不侵及皮下，CD30+細(xì)胞少而散在。主要臨床差異是淋巴瘤樣丘疹病不論復(fù)發(fā)與否，是一良性過程，在絕大多數(shù)患者中，皮損可自行消退[3]。

本病需與壞疽性膿皮病相鑒別，后者分為潰瘍型、膿皰型、大皰型及增殖型。發(fā)病特點(diǎn)有：急性發(fā)病，疼痛明顯；初始為深在性結(jié)節(jié)或淺表出血性膿皰，破潰后形成潰瘍；潰瘍邊緣不規(guī)則，隆起，潛行，邊緣水腫性紫紅暈；潰瘍基底被覆膿血性分泌物及壞死組織，愈后留有瘢痕；病理表現(xiàn)多為白細(xì)胞碎裂性血管炎、淋巴細(xì)胞性血管炎。而本例患者皮損表現(xiàn)特點(diǎn)：①75歲男性，病程超過半年；②皮損廣泛分布，面積較大，四肢及軀干均累及；③皮損形態(tài)多形，紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、部分皮損表面有鱗屑，部分皮損形成潰瘍，上覆黑色壞死樣痂皮；④部分臨床表現(xiàn)類似于銀屑病，但皮損組織病理結(jié)果提示皮膚原發(fā)間變大細(xì)胞淋巴瘤；⑤免疫組化染色呈CD3ε(+)、CD4(+)、CD8(-)、CD30(+、胞+漿點(diǎn)狀)、GB(少數(shù)+)、TIA-1(+)、ALK-1(-)、PCK(-)、Ki-67(+，70%)。此病情發(fā)展特點(diǎn)與本病的文獻(xiàn)報道相符合，同時排除壞疽性膿皮病。

治療：對于單發(fā)者可采用手術(shù)切除或放療。若皮損散發(fā)，口服甲氨蝶呤或PUVA照射可有效阻止疾病進(jìn)展[1]。治療效果比較好，即使復(fù)發(fā)經(jīng)過補(bǔ)救治療仍有希望獲得再次緩解。目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，聯(lián)合化療仍在治療中占有首要的地位，輔以放療、手術(shù)等綜合治療各個亞型的治療原則不盡相同[4]?？傊静∈且环N發(fā)病率低且預(yù)后較好的淋巴瘤，具有一定的自愈性，侵襲能力不強(qiáng)，并對放射敏感。

參考文獻(xiàn)

[1] 李秋陽，周小鴿.以全身反復(fù)發(fā)作泛發(fā)性丘疹為主要臨床表現(xiàn)的原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤3例臨床分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14(3)：454-457.

[2] 李博，張希梅.原發(fā)皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤臨床治療探討[J].中國腫瘤臨床，2013，40(22)：1391-1394.

[3] 高英，郭在培.原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤[J].臨床皮膚科雜志，2009，38(9)：581-582.

[4] 藍(lán)必全，侯梅.間變性大細(xì)胞淋巴瘤治療的研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2006，21(3)：623-624.