李土明 毛家亮 鐘萍 吳瀅 陳卉

頭暈為神經(jīng)內(nèi)科門診就診患者中最常見的主訴之一，約占10%，其中有部分患者在頭顱CT或MRI上發(fā)現(xiàn)存在梗死病灶，但臨床上未查到相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，符合無癥狀腦梗死(silent brain infarction,SBI)的診斷[1]，這些患者既往大都按“腦供血不足”或“腔隙性腦梗死”等給予診治，療效卻不佳。本研究前期臨床研究已發(fā)現(xiàn)，以反復(fù)頭暈為主訴的SBI患者存在較多的心理障礙，通過軀體化癥狀自評量表(Somatic self-rating Scale,SSS)評定，有高達(dá)65.4%患者存在心理障礙[2]。國內(nèi)姜鳳英[3]研究也發(fā)現(xiàn)，根據(jù)漢密爾頓焦慮抑郁量表(HAMA和HAMD)評估，以頭暈為主訴的SBI患者中72.4%患者存在焦慮，給予焦慮患者帕羅西汀治療3個月后頭暈癥狀明顯改善。由于綜合醫(yī)院心理障礙患者大都以軀體不適癥狀為主訴，有相當(dāng)多為軀體化障礙(Somatization disorder,SD)患者，而軀體化障礙(SD)對患者及患者家庭危害較大[4]。本研究在前期研究基礎(chǔ)上使用SSS、HAMA及HAMD再次對以頭暈為主訴的SBI患者進行心理學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)確實有相當(dāng)多的患者存在心理障礙，且對經(jīng)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]明確診斷為軀體化障礙(SD)患者給予帕羅西汀治療8周后頭暈基本消失，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月-2017年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診以反復(fù)頭暈為主訴的就診患者，明確診斷為SBI(患者無腦卒中史或無定位癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見相關(guān)體征，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)直徑≥3 mm的長T1和長T2異常信號灶，可合并腦白質(zhì)病變即帽狀、裙邊狀、環(huán)狀或點片狀的等T1和長T2異常信號灶，病灶可以融合[6]，且經(jīng)頭顱CTA或頭顱MRA明確未見顱內(nèi)和顱外血管狹窄或閉塞者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器如肝、肺、心、腎功能不全者；②既往明確有精神疾病或服用治療精神疾病藥物史；③酒精或藥物戒斷者；④耳源性疾病引起的頭暈；⑤嚴(yán)重顱腦損傷；⑥癡呆、語言障礙等原因不能完成此項調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 軀體化癥狀自評量表(SSS)[2,7-8]由20個條目組成，每項4級評分，沒有為1分，輕度為2分，中度為3分，重度為4分。由軀體癥狀分(S因子分)、焦慮分(A因子分)、抑郁分(D因子分)、焦慮抑郁癥(AD因子分)組成，以總粗分>36分判定為陽性[2]。其中SSS的軀體化因子(Somatic self-rating scale-somatic factor,SSS-S)可評估患者的軀體癥狀，共9個條目包括頭暈頭痛、心血管不適、胃腸道癥狀、肌肉酸痛、麻痛抽搐、視物模糊、憋悶嘆氣、咽喉部阻塞感、尿頻尿急。

1.2.2 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]評估患者的焦慮，共14項，每項目由輕度至重度按0～4分評分，以HAMA≥14分考慮肯定存在焦慮。

1.2.3 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]采用17項版本評估患者抑郁。每項目由輕度至重度按0～4分評分，以HAMD≥17分考慮肯定存在抑郁。

1.2.4 診斷與治療 根據(jù)患者病史、臨床癥狀及ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]作出診斷。對確診為軀體化障礙(SD)患者給予帕羅西汀(賽樂特)(20 mg/d)治療，療程為8周。

1.2.5 療效評定 采用HAMA、HAMD、SSS及軀體化癥狀自評量表的軀體化因子(SSS-S)于治療前后進行療效評定。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)總共納入157例，其中女98例，男59例，年齡56～71歲，平均年齡(65.38±2.98)歲，反復(fù)頭暈病程最短半年，最長5年，且均以頭暈反復(fù)求診于綜合醫(yī)院，1年內(nèi)就診次數(shù)最少5次，最多達(dá)10次，平均就診次數(shù)為(7.09±2.09)次。

2.2 心理量表評估

SSS>36分97例，占61.7%； HAMA≥14分75例，占47.7%； HAMD≥17分69例，占43.9%。三種量表得分見表1。

表1 3種量表的評分

2.3 軀體化障礙患者治療后臨床癥狀改善情況

32例患者治療后頭暈基本消失，部分患者僅在情緒緊張時偶有頭暈，其他伴隨的軀體癥狀如乏力、氣短、心慌、胃腸道不適、慢性疼痛、尿頻尿急等發(fā)生率亦明顯下降，治療前后均有明顯差異(P<0.05)(表2)。

表2 32例軀體化障礙患者治療前后其他軀體癥狀[例次(%)]

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 軀體化障礙患者治療后評分情況

采用HAMA、HAMD、SSS、SSS-S及SSS-S中單因子評分于治療前后對32例軀體化障礙患者進行療效評定，發(fā)現(xiàn)治療后評分均明顯降低(P<0.05)(表3)。

3 討 論

進入21世紀(jì)以后心理障礙已經(jīng)成為影響人類健康的主要疾病之一。由于心理障礙患者常常伴隨著諸多軀體不適癥狀，致使他們往往就診于綜合醫(yī)院。國外有研究發(fā)現(xiàn)超過50%的綜合醫(yī)院就診患者存在焦慮、抑郁或軀體化癥狀[10]，而我國綜合醫(yī)院和各類基層衛(wèi)生保健機構(gòu)調(diào)查也顯示那些以各種癥狀就診的患者中有25%～40%有心理問題或伴有心理問題[11-14]。故綜合醫(yī)院已成為診治心理障礙患者的醫(yī)院之一。

表3 32例軀體化障礙患者治療前后HAMA、HAMD、SSS、SSS-S及SSS-S單因子分評分結(jié)果

頭暈、頭痛、乏力、全身不適等癥狀是綜合醫(yī)院就診患者最主要的主訴,也是焦慮、抑郁與軀體化患者的最常見軀體癥狀[15]。本研究中以頭暈為主訴的SBI患者頭暈嚴(yán)重且持久，持續(xù)時間最長達(dá)5年，這些患者均痛苦于頭暈不適反復(fù)多次就診于各大綜合醫(yī)院，1年內(nèi)最長達(dá)10次。雖反復(fù)檢查及治療，但患者頭暈始終得不到有效緩解。究其原因，一方面是患者自身的因素造成，多堅持認(rèn)為自己存在“腦梗死”或“腦供血不足”等軀體疾病，不清楚心理障礙也能造成頭暈不適，往往把情緒問題隱藏在各種軀體癥狀的背后而不知道或不愿面對；另一方面也有綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的因素，由于缺乏心理障礙的知識，又由于傳統(tǒng)地注重于生物醫(yī)療模式的影響，在面對這些心理障礙患者時常常誤診其為腦血管疾病[14]。即使部分神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)識到患者可能存在心理障礙，但由于沒有較好檢測心理障礙的有效手段，致使其在臨床上識別困難、檢出率低，診斷效率低下，合理治療率則更低[16]，最后造成患者頭暈遷延，輾轉(zhuǎn)各處綜合醫(yī)院反復(fù)就診，大量消耗醫(yī)療資源，損害社會功能，甚至加劇醫(yī)患矛盾。

心理量表是識別心理障礙的手段之一[12]。本研究通過HAMA評定，47.7%患者存在焦慮；通過HAMD評定，43.9%患者存在抑郁；通過SSS評定，有高達(dá)61.7%患者存在心理障礙。這與本研究既往研究結(jié)果基本相似[2]，并再次說明SSS在綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診可以識別出更多的以頭暈為主訴的SBI是否存在心理障礙患者。SSS是毛家亮根據(jù)CCMD-3中符合綜合醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)和綜合醫(yī)院心理障礙患者以軀體癥狀為主訴這一特點編制，50%項目為軀體癥狀，能較好地反映出在綜合醫(yī)院就診心理障礙患者的疾病狀態(tài)，其針對性強，簡單易懂，較其他心理量表而言，在綜合醫(yī)院容易被醫(yī)師掌握和患者接受，患者一般能在5～10 min內(nèi)完成本量表，比較適合綜合醫(yī)院門診流量大、患者就診時間較短的特點[2，7-8]。SSS因在綜合醫(yī)院可用以評估軀體化癥狀而被寫入2016年“綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識”中[15]。

軀體化障礙(SD)表現(xiàn)為存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何可解釋癥狀的軀體疾病，不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體疾病的忠告與保證，癥狀及行為造成一定程度的社會和家庭功能損害[15]。SD多累及多個系統(tǒng)，因這些患者始終相信自己患有軀體疾病，雖經(jīng)反復(fù)多次檢查和治療，癥狀始終得不到有效緩解，病情反復(fù)加劇了無法理解病因的患者不相信醫(yī)生診斷和治療的情況?；颊邚能|體癥狀中承受的痛苦、關(guān)于疾病不合理的認(rèn)知及負(fù)性情緒都促使其反復(fù)就醫(yī)或者更換醫(yī)生和治療方法[17]，甚至進行不必要的檢查、住院或手術(shù)，不僅對患者的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而且對家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。SD對患者本人、家庭和社會危害較大，而早期識別本病并給予積極治療是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，SD患者給予8周帕羅西汀治療，患者頭暈基本消失，臨床癥狀緩解，說明帕羅西汀具有很好的臨床療效。帕羅西汀是一種選擇性血清再吸收抑制型的抗抑郁藥，對焦慮癥和抑郁癥均具有很好的療效[19-20]；既往研究也發(fā)現(xiàn)其對軀體化障礙患者有很好的療效；陳文澤等[21]研究發(fā)現(xiàn)帕羅西汀不僅能改善軀體化障礙患者癥狀，還能改善患者神經(jīng)電生理指標(biāo)，而且帕羅西汀不良反應(yīng)少，不會引起認(rèn)知功能或精神運動障礙。故本研究采用帕羅西汀治療這些軀體化障礙患者，并取得良好效果。另外，本研究結(jié)果也表明軀體化障礙患者經(jīng)帕羅西汀治療后SSS、HAMA、HAMD均明顯降低，說明帕羅西汀在治療軀體化障礙同時能夠改善患者的焦慮、抑郁；治療后SSS-S及SSS-S中單因子評分亦明顯降低，說明量表SSS能較好地反映了癥狀嚴(yán)重程度，隨著患者癥狀明顯改善，SSS、SSS及SSS-S評分均明顯降低。

綜上所述，以頭暈為主訴的SBI患者存在較多的心理障礙，軀體化障礙患者給予帕羅西汀治療后頭暈明顯緩解，療效顯著。

[1] Vermeer SE,Longstreth Jr WT,Koudstaal PJ.Silent brain infarcts: a systematic review[J].The Lancet Neurology,2007,6(7):611-619.

[2] 李土明,毛家亮,鐘萍,等.以頭暈為主訴的無癥狀腦梗死患者軀體化癥狀自評量表的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2017,14(8):88-91.

[3] 姜鳳英.以頭暈為主訴的無癥狀性腦梗死患者焦慮狀態(tài)的臨床分析[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2004,18(6):429-431.

[4] 孫偉銘,董香麗,于國華,等.軀體化障礙患者家屬的家庭負(fù)擔(dān)狀況及相關(guān)因素分析[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016,56(5):73-76.

[5] 世界衛(wèi)生組織ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點,范肖東,汪向東,等.譯[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:97-104.

[6] Zhu YC,Dufouil C,Tzourio C,et al.Silent brain infarcts: a review of MRI diagnostic criteria[J].Stroke,2011,42(4):1140-1145.

[7] 莊琦,毛家亮,李春波,等.軀體化癥狀自評量表的初步編制及信度和效度研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2010,19(9):847-849.

[8] 李曉麗,毛家亮,何奔,等.心臟神經(jīng)癥患者軀體化癥狀自評量表的臨床應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(20):4798-4799.

[9] 張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1993.

[10] L?we B,Spitzer RL,Williams JB,et al.Depression,anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment[J].Gen Hosp Psychiatry,2008,30(3):191-199.

[11] 吳文源,季建林.綜合醫(yī)院的精神衛(wèi)生[M].上海:上?？萍技夹g(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:203-212.

[12] 毛家亮.綜合醫(yī)院非專科心理障礙診治存在的現(xiàn)狀,困難及對策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(2B):9-12.

[13] 楊志寅.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的缺憾與思考[J].中華診斷學(xué)電子雜志,2013,1(1):1-7.

[14] 毛家亮,何奔.綜合醫(yī)院非心理?？苹颊咝睦碚系K早期識別及對策[J].中華診斷學(xué)電子雜志,2015,3(2):138-142.

[15] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理與行為神經(jīng)病學(xué)組.綜合醫(yī)院焦慮,抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2016,49(12):908-917.

[16] 姜榮環(huán),黨衛(wèi)民,馬弘,等.非精神科醫(yī)生對抑郁障礙的識別和相關(guān)因素[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(6):477-479.

[17] Barsky AJ,Orav EJ,Bates DW.Somatization increases medical utilization and costs Independent of psychiatric and medical comorbidity[J].Arch Gen Psychiatry,2005,62(8):903-910.

[18] 劉臣,張印.帕羅西汀對軀體形式障礙的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(31):171-172.

[19] Gibiino S,Serretti A.Paroxetine for the treatment of depression: a critical update[J].Expert Opin Pharmacother,2012,13(3):421-431.

[20] Higuchi T,Hong JP,Jung HY,et al.Paroxetine controlled-release formulation in the treatment of major depressive disorder: a randomized,double-blind,placebo-controlled study in Japan and Korea[J].Psychiatry Clin Neurosci,2011,65(7):655-663.

[21] 陳文澤,陳雪芬,張君青,等.軀體化障礙患者的治療及其神經(jīng)電生理指標(biāo)的變化研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(10):688-690.