周凡 李娟

原發(fā)性腦出血(primary intracerebral hemorrhage,PICH)是致殘率較高的一種腦卒中類型，在歐美國(guó)家約占所有腦卒中的6.5%～19.6%[1]。一般認(rèn)為，腦出血與腦梗死是兩個(gè)不同的病理生理過(guò)程，腦出血急性期極少伴發(fā)腦梗死[2]。然而，近幾年來(lái)隨著功能磁共振的發(fā)展，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)在遠(yuǎn)離腦出血的部位同時(shí)存在較多小的彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image,DWI)高信號(hào)[3-5]，提示腦出血急性期可同時(shí)合并急性腦梗死病灶，但是急性PICH患者合并急性腦梗死的危險(xiǎn)因素不清，因此本研究旨在探討原發(fā)性腦出血合并遠(yuǎn)隔部位急性腦梗死的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象來(lái)源于2014年6月-2016年6月湖北省荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，由CT證實(shí)的原發(fā)性腦出血，發(fā)病后2周內(nèi)有完整的頭MRI和顱內(nèi)外血管評(píng)估(MRA或TCD)的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MR禁忌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和感染、腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形、腦室內(nèi)出血、合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血及充血性心力衰竭而影響心輸出量?；€資料記錄患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、既往病史、服藥史、完整的神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估(NIHSS評(píng)分)及實(shí)驗(yàn)室檢查。所有患者發(fā)病后1周內(nèi)監(jiān)測(cè)24 h血壓(1次/30 min)，所有患者按照2010年美國(guó)腦出血治療指南予以控制顱內(nèi)壓和降壓治療，所有患者均未使用抗纖溶藥物及血腫清除手術(shù)。

本研究得到荊州市中心醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均由本人或直系親屬簽署了知情同意書。

1.2 顱內(nèi)大動(dòng)脈評(píng)估 采用MRA或TCD來(lái)評(píng)估研究對(duì)象的顱內(nèi)外血管情況，包括雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈以及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。以3D-TOF 序列行全腦動(dòng)脈掃描：TR/TE=36ms/10ms，RF偏轉(zhuǎn)角=20度，層厚1mm，共掃描80—104層，最后行最大強(qiáng)度投影重建。TCD采用德國(guó)的DWL經(jīng)顱多普勒檢測(cè)儀及2 MHz多普勒探頭，血流速度增快≥50%視為血管狹窄。

1.3 彌散加權(quán)成像 使用西門子1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀完成所有的磁共振掃描。DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面回波成像技術(shù)，參數(shù)設(shè)置：TR/TE=1 000 ms/Minimun，彌散敏感系數(shù)b值分別為0.100 0 s/ mm2，ADC圖采集層厚5 mm，間隔115 mm，F(xiàn)OV=23 cm×23 cm,矩陣=128×128，采集次數(shù)6次，采集時(shí)間27 s，反轉(zhuǎn)角度90度。掃描完成后的MRA及DWI圖像分別由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生閱片分析，接近血腫的DWI異常信號(hào)被排除?；贑T的血腫體積和DWI高信號(hào)體積采用Image J軟件進(jìn)行量化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件。根據(jù)DWI檢查將研究對(duì)象分為DWI陽(yáng)性組和DWI陰性組。首先進(jìn)行2組患者的一般資料比較，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；接著使用二分類Logistic回歸分析篩查可能的危險(xiǎn)因素及計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(OR)。以P<0.05說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共有125例患者納入研究，其中DWI陽(yáng)性者共21例(16.8%)。2組患者入院時(shí)的一般資料如表1所示，DWI陽(yáng)性患者的平均年齡顯著大于DWI陰性組(P=0.027)，DWI陽(yáng)性組患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分高于DWI陰性組，但是沒(méi)有顯著差異(P=0.079)。2組患者在性別、血管危險(xiǎn)因素、發(fā)病至行頭顱CT時(shí)間、入院時(shí)血壓及意識(shí)狀態(tài)評(píng)估等方面沒(méi)有顯著差異(P>0.05)。

表1 患者一般資料比較

2.2 2組患者的頭顱DWI及顱內(nèi)外血管評(píng)估 在125例患者中有21例呈DWI陽(yáng)性，共檢出DWI陽(yáng)性病灶38個(gè)，其中體積最小的0.2 mL，最大的3 mL，平均0.55 mL。DWI陽(yáng)性病灶分布于皮層居多(21/38)，分水嶺區(qū)次之(13/38),基底節(jié)DWI陽(yáng)性4處(圖1)。

如表2所示，DWI陽(yáng)性組的腦葉出血顯著高于DWI陰性組。2組患者共檢出顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄 16處，左側(cè)大腦中動(dòng)脈近端3例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈2例，基底動(dòng)脈2例，左側(cè)大腦前動(dòng)脈2例，左側(cè)椎動(dòng)脈起始部位3例，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部各1例。DWI陽(yáng)性組患者顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄率明顯高于DWI陰性組。

圖1 腦出血急性期合并遠(yuǎn)隔部位的小梗死灶,a為T1加權(quán)成像,顯示左側(cè)丘腦急性期血腫;b,c為彌散加權(quán)成像,b顯示右側(cè)基底節(jié)異常信號(hào),c顯示左側(cè)頂葉血腫,同時(shí)合并右側(cè)皮層及分水嶺區(qū)DWI異常高信號(hào)病灶

表2 2組患者的頭顱DWI及顱內(nèi)外血管評(píng)估

2.3 2組患者的血壓控制情況比較 如圖2所示，2組患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓無(wú)顯著差異[(123.52±10.34)mmHg vs (126.49±9.84)mmHg，P=0.236)，住院前4 d 2組患者的血壓均呈顯著的下降趨勢(shì)，4～7 d血壓逐漸平穩(wěn)在正常范圍。然而，住院第1 d和第2 d DWI陽(yáng)性組的平均動(dòng)脈壓顯著低于DWI陰性組(P<0.001，P=0.003)。

圖2 2組患者住院前7d的平均動(dòng)脈壓比較

2.4 腦出血急性期合并遠(yuǎn)隔部位梗死灶的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 二分類Logistic回歸分析顯示第1 d平均動(dòng)脈血壓降低幅度(OR=2.384，P<0.001)、腦葉出血(OR=3.124，P=0.021)及顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄(OR=5.044，P=0.027)與腦出血急性期合并遠(yuǎn)隔部位梗死灶呈顯著正性相關(guān)。

3 討 論

目前關(guān)于腦出血急性期治療的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，現(xiàn)行指南認(rèn)為將血壓控制在140/90 mmHg以下可能是安全的，并有助于減少早期血腫擴(kuò)大[6]。最近的INTERACT2研究也提示腦出血發(fā)作1 h內(nèi)將收縮壓控制在140 mmHg以下可顯著改善90 d時(shí)的神經(jīng)功能缺損癥狀[7]。然而，近幾年的研究發(fā)現(xiàn)約25%的急性腦出血患者在遠(yuǎn)離出血部位同時(shí)存在著急性腦梗死病灶[3-5]。這些伴隨的梗死病灶與強(qiáng)化降壓治療是否矛盾，目前尚不確定。我們的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，腦出血急性期遠(yuǎn)離出血部位的DWI高信號(hào)發(fā)生率為16.8%，多表現(xiàn)為彌散的皮層或分水嶺區(qū)的小病灶，這些亞臨床的小病灶在CT掃描上很難發(fā)現(xiàn)，急性期的強(qiáng)化降壓治療使這些遠(yuǎn)隔部位小梗死灶的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了約1.4倍(OR=2.384)，尤其是合并有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄時(shí)(OR=5.044)。血腫的占位效應(yīng)和腦水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓是腦出血急性期最主要的病理生理表現(xiàn)，代償性的血壓增高有助于維持一定的腦灌注壓。在伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的情況下過(guò)快、過(guò)低地降低血壓勢(shì)必會(huì)加重腦灌注不足，從而出現(xiàn)皮層或分水嶺區(qū)的小梗死灶。

高血壓病合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是東方人群腦卒中的重要原因，超過(guò)30%的缺血性腦卒中是由顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的[8]，最近的CICAS研究顯示中國(guó)缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的發(fā)生率高達(dá)46.6%[9]。盡管腦梗死與腦出血是兩種截然不同的腦卒中類型，但顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化可能是它們共同的病理生理基礎(chǔ)。目前僅極少的研究報(bào)道了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)急性腦出血的影響[10]。本研究發(fā)現(xiàn)12.8%的原發(fā)性腦出血患者存在顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄，后者對(duì)血腫本身的影響尚不清楚，但是可能通過(guò)微栓塞及低灌注等機(jī)制而增加急性腦出血遠(yuǎn)隔部位小梗死灶的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中分水嶺及皮層的DWI高信號(hào)佐證了這種低灌注狀態(tài)的存在。

本研究中腦葉出血同樣增加了DWI高信號(hào)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與以往學(xué)者的結(jié)論一致。腦淀粉樣血管病是老年人腦葉出血的主要原因，淀粉樣蛋白是強(qiáng)力的血管收縮劑，可導(dǎo)致受累血管通透性增高及管腔狹窄，區(qū)域腦血流量減少；腦出血急性期的抗凝與纖溶系統(tǒng)失衡，進(jìn)一步促發(fā)了皮層微小梗死灶的形成[11]。此外，DWI陽(yáng)性組年齡較DWI陰性組明顯增大，可能與高齡患者合并更多的腦梗死的危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病、血管粥樣硬化以及腦血腫增大等有關(guān)[12-13]。

本研究重點(diǎn)闡述了腦出血急性期患者的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及降壓治療與遠(yuǎn)隔部位小梗死灶之間的關(guān)系，但仍存在一定的局限性，即(1)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)是全腦血管造影，MRA可能會(huì)因?yàn)檠魉俣鹊挠绊懚鴮?dǎo)致結(jié)果的假陽(yáng)性或假陰性[14]；(2)1.5 T磁共振對(duì)DWI小病灶的敏感性要低于3.0 T[15]，這可能是導(dǎo)致我們的DWI異常率低于國(guó)外學(xué)者報(bào)道的原因之一；(3)盡管本研究證實(shí)了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與相應(yīng)區(qū)域DWI異常信號(hào)之間的關(guān)聯(lián)，但是并沒(méi)有行腦灌注檢查，下一步需要行灌注成像，進(jìn)一步證實(shí)強(qiáng)化降壓治療及顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄對(duì)腦出血遠(yuǎn)隔部位腦灌注的影響；(4)這些DWI異常信號(hào)對(duì)腦出血神經(jīng)功能缺失和認(rèn)知功能的影響需要進(jìn)一步隨訪。

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