侯茜媛，馮勤梅，呂真嬌

（山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030000）

異位妊娠是婦科常見病，根據(jù)受精卵著床的部位，分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、闊韌帶妊娠、腹腔妊娠等。其中以輸卵管妊娠最常見（占90%～95%），而闊韌帶妊娠較為少見，約占0.41%[1]。2017年10月10日本科收治闊韌帶妊娠一例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，30歲，未生育，停經(jīng)48天，陰道出血3天急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，16歲月經(jīng)初潮，5～7/28～30天，量中，痛經(jīng)（-），LMP：2017年8月23日?；颊咄＝?jīng)45天物明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血、不伴腹痛及下腹憋脹，化驗(yàn)血HCG：20180 mIU/ml↑，盆腔彩超示左附件區(qū)可見約51.6×37.3 mm不均質(zhì)包塊，宮腔內(nèi)未見妊囊。2017年10月10日以“異位妊娠”收入院。

入院體格檢查：體溫：36.6℃，脈搏：88次/分，呼吸：30次/分，血壓：117/79 mmHg，精神差，但意識(shí)清楚，下腹壓痛（+），反跳痛（-），移動(dòng)性濁音陰性；?？茩z查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)型；陰道：暢，少量暗紅色血液；宮頸輕度糜爛樣改變；宮體：前位6*5 cm大小、活動(dòng)、壓痛（+/-）；雙附件區(qū)：左附件區(qū)對(duì)合欠佳、壓痛（+），右附件區(qū)未及明顯異常。

結(jié)合癥狀及輔助檢查，考慮異位妊娠，于2017年10月11日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：左側(cè)闊韌帶近圓韌帶凸起約5×4 cm、紫褐色、形態(tài)不規(guī)則、張力大、血運(yùn)極豐富；雙側(cè)輸卵管未見增粗膨大，雙側(cè)輸卵管、卵巢未見明顯異常（見圖1）?？紤]為“闊韌帶妊娠”，行腹腔鏡下左側(cè)闊韌帶妊娠病灶清除術(shù)。

術(shù)后病理回報(bào)：送檢為凝血、絨毛、增生的滋養(yǎng)葉細(xì)胞，符合妊娠。

術(shù)后第二天復(fù)查血HCG：1162.50mIU/ml，較術(shù)前下降；術(shù)后一周復(fù)查HCG：500 mIU/ml，術(shù)后兩周復(fù)查HCG：200 mIU/ml，術(shù)后3周復(fù)查80 mIU/ml，術(shù)后1月復(fù)查0，2 IU/m l（見圖2）；

術(shù)后一月復(fù)查盆腔彩超：未見明顯異常。

圖1 腹腔鏡下病灶切除前、切除后所示

圖2 術(shù)前、術(shù)后血HCG值（單位：mIU/ml）

2 討 論

闊韌帶妊娠又稱為腹膜外妊娠，是指妊娠囊在闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)發(fā)育，實(shí)際是妊娠囊在腹膜后生長(zhǎng)發(fā)育，是一種腹膜后的腹腔妊娠。闊韌帶妊娠十分罕見，發(fā)病率為妊娠的1/183 900，為異位妊娠的1/245[2]。闊韌帶妊娠發(fā)病機(jī)制目前有多種學(xué)說，一種認(rèn)為輸卵管妊娠流產(chǎn)后破入闊韌帶內(nèi)，被大多數(shù)所認(rèn)同；另一種認(rèn)為受精卵原種植在卵巢，并向闊韌帶兩葉生長(zhǎng)，然后再伸入兩葉；也有人認(rèn)為是宮腔與后腹膜間隙之間存在瘺所致。臨床表現(xiàn)與普通輸卵管妊娠相同，主要表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道出血、下腹痛。闊韌帶妊娠在手術(shù)探查前很少能確診，術(shù)前B超檢查和X線檢查有助于診斷。目前闊韌帶妊娠的治療原則為剖腹探查或腹腔鏡探查手術(shù)[3]，術(shù)中取出胎兒或胚胎時(shí)出血較多且止血困難。有人將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于異位妊娠，介入治療闊韌帶妊娠，通過血管內(nèi)插管對(duì)妊娠囊供血?jiǎng)用}進(jìn)行化療藥物灌注和血管栓塞、能夠快速殺死胚胎、降低出血風(fēng)險(xiǎn)[4]，避免了部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本病例表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道出血史，與輸卵管異位妊娠癥狀相同，術(shù)前盆腔彩超提示：左附件區(qū)不均質(zhì)包塊，血HCG：20180 mIU/ml異常增高，考慮胚胎存活，輸卵管間質(zhì)部或?qū)m角妊娠可能性大，行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：雙側(cè)輸卵管、卵巢外觀未見明顯異常，左側(cè)闊韌帶突起、血運(yùn)豐富、紫藍(lán)色，外觀似妊娠病灶，故行病灶切除術(shù)。由于病灶位于闊韌帶內(nèi)，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈結(jié)扎減少出血實(shí)施的可能性不大，故于突起周圍注射稀釋垂體后葉素（3 U+生理鹽水10 ml）減少出血，切開病灶，取出胚胎，切除周圍組織后1號(hào)絲線連續(xù)縫合創(chuàng)面，術(shù)中出血約10 ml。此手術(shù)有2點(diǎn)心得供大家參考：1）為減少出血，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈困難的情況下，病灶周圍注射垂體后葉素；2）考慮輸尿管的走形，故病灶切口偏向?qū)m體避免損傷輸尿管。

闊韌帶妊娠罕見，臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查與輸卵管異位妊娠無異，故術(shù)前診斷困難，通過栓塞介入殺死胚胎等保守治療就更困難，手術(shù)探查明確診斷及手術(shù)治療仍是該疾病診斷及治療的主要辦法，故其診斷及手術(shù)方法值得進(jìn)一步探討！

參考文獻(xiàn)

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:104.

[2] 任衛(wèi)東,超聲診斷學(xué)[M].3版.人民衛(wèi)生出版社,2013:410.

[3] 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:176 -177.

[4] 張建好,介入治療子宮闊韌帶妊娠1例.介入放射學(xué)雜志2016,10,(25):884-885.