侯茜媛，馮勤梅，呂真嬌

（山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030000）

異位妊娠是婦科常見病，根據受精卵著床的部位，分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、闊韌帶妊娠、腹腔妊娠等。其中以輸卵管妊娠最常見（占90%～95%），而闊韌帶妊娠較為少見，約占0.41%[1]。2017年10月10日本科收治闊韌帶妊娠一例，現報道如下。

1 病例資料

患者女，30歲，未生育，停經48天，陰道出血3天急診入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，16歲月經初潮，5～7/28～30天，量中，痛經（-），LMP：2017年8月23日。患者停經45天物明顯誘因出現陰道少量出血、不伴腹痛及下腹憋脹，化驗血HCG：20180 mIU/ml↑，盆腔彩超示左附件區(qū)可見約51.6×37.3 mm不均質包塊，宮腔內未見妊囊。2017年10月10日以“異位妊娠”收入院。

入院體格檢查：體溫：36.6℃，脈搏：88次/分，呼吸：30次/分，血壓：117/79 mmHg，精神差，但意識清楚，下腹壓痛（+），反跳痛（-），移動性濁音陰性；?？茩z查：外陰：已婚經產型；陰道：暢，少量暗紅色血液；宮頸輕度糜爛樣改變；宮體：前位6*5 cm大小、活動、壓痛（+/-）；雙附件區(qū)：左附件區(qū)對合欠佳、壓痛（+），右附件區(qū)未及明顯異常。

結合癥狀及輔助檢查，考慮異位妊娠，于2017年10月11日行腹腔鏡探查術，術中見：左側闊韌帶近圓韌帶凸起約5×4 cm、紫褐色、形態(tài)不規(guī)則、張力大、血運極豐富；雙側輸卵管未見增粗膨大，雙側輸卵管、卵巢未見明顯異常（見圖1）?？紤]為“闊韌帶妊娠”，行腹腔鏡下左側闊韌帶妊娠病灶清除術。

術后病理回報：送檢為凝血、絨毛、增生的滋養(yǎng)葉細胞，符合妊娠。

術后第二天復查血HCG：1162.50mIU/ml，較術前下降；術后一周復查HCG：500 mIU/ml，術后兩周復查HCG：200 mIU/ml，術后3周復查80 mIU/ml，術后1月復查0，2 IU/m l（見圖2）；

術后一月復查盆腔彩超：未見明顯異常。

圖1 腹腔鏡下病灶切除前、切除后所示

圖2 術前、術后血HCG值（單位：mIU/ml）

2 討 論

闊韌帶妊娠又稱為腹膜外妊娠，是指妊娠囊在闊韌帶兩葉之間生長發(fā)育，實際是妊娠囊在腹膜后生長發(fā)育，是一種腹膜后的腹腔妊娠。闊韌帶妊娠十分罕見，發(fā)病率為妊娠的1/183 900，為異位妊娠的1/245[2]。闊韌帶妊娠發(fā)病機制目前有多種學說，一種認為輸卵管妊娠流產后破入闊韌帶內，被大多數所認同；另一種認為受精卵原種植在卵巢，并向闊韌帶兩葉生長，然后再伸入兩葉；也有人認為是宮腔與后腹膜間隙之間存在瘺所致。臨床表現與普通輸卵管妊娠相同，主要表現為停經、陰道出血、下腹痛。闊韌帶妊娠在手術探查前很少能確診，術前B超檢查和X線檢查有助于診斷。目前闊韌帶妊娠的治療原則為剖腹探查或腹腔鏡探查手術[3]，術中取出胎兒或胚胎時出血較多且止血困難。有人將子宮動脈栓塞術應用于異位妊娠，介入治療闊韌帶妊娠，通過血管內插管對妊娠囊供血動脈進行化療藥物灌注和血管栓塞、能夠快速殺死胚胎、降低出血風險[4]，避免了部分手術風險。

本病例表現為停經、陰道出血史，與輸卵管異位妊娠癥狀相同，術前盆腔彩超提示：左附件區(qū)不均質包塊，血HCG：20180 mIU/ml異常增高，考慮胚胎存活，輸卵管間質部或宮角妊娠可能性大，行腹腔鏡探查術，術中見：雙側輸卵管、卵巢外觀未見明顯異常，左側闊韌帶突起、血運豐富、紫藍色，外觀似妊娠病灶，故行病灶切除術。由于病灶位于闊韌帶內，行雙側髂內動脈或子宮動脈結扎減少出血實施的可能性不大，故于突起周圍注射稀釋垂體后葉素（3 U+生理鹽水10 ml）減少出血，切開病灶，取出胚胎，切除周圍組織后1號絲線連續(xù)縫合創(chuàng)面，術中出血約10 ml。此手術有2點心得供大家參考：1）為減少出血，結扎雙側髂內動脈或子宮動脈困難的情況下，病灶周圍注射垂體后葉素；2）考慮輸尿管的走形，故病灶切口偏向宮體避免損傷輸尿管。

闊韌帶妊娠罕見，臨床表現、體征及輔助檢查與輸卵管異位妊娠無異，故術前診斷困難，通過栓塞介入殺死胚胎等保守治療就更困難，手術探查明確診斷及手術治療仍是該疾病診斷及治療的主要辦法，故其診斷及手術方法值得進一步探討！

參考文獻

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:104.

[2] 任衛(wèi)東,超聲診斷學[M].3版.人民衛(wèi)生出版社,2013:410.

[3] 張惜陰.實用婦產科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:176 -177.

[4] 張建好,介入治療子宮闊韌帶妊娠1例.介入放射學雜志2016,10,(25):884-885.