李 碩，王 哲，張廣健，付軍科，劉 晶

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外1科，西安 710061；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚病科，西安 710004)

胸腔鏡術(shù)后疼痛明顯，患者常因疼痛拒絕早期呼吸功能鍛煉和下床活動等，使得術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、下肢靜脈血栓和肺栓塞等發(fā)生率增加[1，2]，同時(shí)疼痛會通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響到患者的免疫系統(tǒng)[3]。胸腔鏡術(shù)后的恢復(fù)主要為肺功恢復(fù)，而鎮(zhèn)痛則是肺功恢復(fù)的前提。研究表明[4]，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果在一定程度上決定了手術(shù)的療效以及患者對治療的滿意度。多模式鎮(zhèn)痛包括不同作用機(jī)制的藥物以及不同操作方法的鎮(zhèn)痛措施，從而達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛療效，在保證鎮(zhèn)痛療效的同時(shí)，也避免了單一鎮(zhèn)痛藥物所帶來的不良反應(yīng)，并減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[5-8]。本研究設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，觀察以術(shù)前使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛、切皮前羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯和術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)為主的多模式鎮(zhèn)痛在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并檢測患者血清學(xué)疼痛指標(biāo)和特異性免疫指標(biāo)，從而闡述肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用、安全性以及對患者免疫狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡手術(shù)的患者120例，隨機(jī)均分為對照組及肋間神經(jīng)阻滯組，對患者及數(shù)據(jù)收集采取盲法。所有患者均經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲需接受胸腔鏡手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本研究所用藥物過敏者；(2)近3個(gè)月內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物者；(3)嚴(yán)重肝、腎功能異常者；(4)不能有效溝通配合完成VAS視覺模擬疼痛評估者；(5)不會使用自控鎮(zhèn)痛設(shè)備者。記錄患者的基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間。

1.2鎮(zhèn)痛方法 ①術(shù)前：所有患者接受術(shù)前健康教育，包括學(xué)習(xí)使用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)量化疼痛評分并學(xué)會使用自控鎮(zhèn)痛設(shè)備。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為完全無痛；1～3分為可以忍受的輕微疼痛；4分以上則為需給予鎮(zhèn)痛藥物處理的劇烈疼痛。術(shù)前15 min用氟比洛芬酯1 mg·kg-1靜脈推注。

②術(shù)中：手術(shù)采用靜脈、吸入復(fù)合麻醉方法。肋間神經(jīng)阻滯組(A組)在全麻誘導(dǎo)前于操作孔肋間及操作孔上下各一肋間在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，方法[9]：采用含有高頻直線探頭的便攜式超聲儀，探測位置位于腋后線肋間隙位置，在肋骨垂直放置的方向使用探頭探測，顯示出肋間神經(jīng)橫截面超聲圖。肋骨為表面高回聲，深部低回聲的城垛樣表現(xiàn)，肋骨之間由高回聲胸膜相連。肋間神經(jīng)位置則定位于肋骨下緣和胸膜的成角處。于探頭下外側(cè)旁開0.5 cm處進(jìn)針，看到針尖到達(dá)胸膜外、肋骨下的陰影區(qū)域(即肋骨下緣和胸膜成角處)，回抽注射器無回血，每束肋間神經(jīng)注入質(zhì)量濃度為2.5 g·L-1的羅哌卡因4 mL，可見相應(yīng)位置的胸膜下陷以及局麻藥液明顯擴(kuò)散。對照組(B組)則不行肋間神經(jīng)阻滯。

③術(shù)后：給予舒芬太尼10 μg為負(fù)荷量。鎮(zhèn)痛泵的配置為舒芬太尼2～3 μg·kg-1，使用生理鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為持續(xù)靜脈輸注速率2 mL·h-1，按壓1次快速輸注1 mL藥物，按壓無效間隔時(shí)間為15 min。術(shù)后如有患者不能耐受疼痛且患者疼痛VAS評分>6分時(shí)，將肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg作為補(bǔ)救措施。

1.3觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后3，6，12，24，48和72 h記錄患者靜息及活動狀態(tài)下的疼痛VAS評分。記錄患者舒適評分(bruggrmann comfort scales，BCS)：0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時(shí)無痛，咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分：安靜時(shí)無痛，咳嗽或深呼吸時(shí)輕微疼痛；3分：深呼吸時(shí)無痛；4分：咳嗽時(shí)無痛。同時(shí)記錄術(shù)后舒芬太尼及哌替啶等阿片類藥物的使用量、使用時(shí)間及阿片類鎮(zhèn)痛藥物所產(chǎn)生的相關(guān)不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿儲留)等。

1.4疼痛血清學(xué)指標(biāo)及特異性免疫指標(biāo) 2組均于術(shù)前、術(shù)后12，24和48 h抽取肘靜脈血5 mL，采用放射免疫法檢測血清疼痛指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、心肌細(xì)胞P物質(zhì)(SP)以及前列腺素E2(PGE2)。采用流式細(xì)胞儀檢測患者血中的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+，對比2組中特異性免疫指標(biāo)差異。

2 結(jié)果

2.1基線資料 對比2組患者的年齡、性別構(gòu)成、麻醉ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)所采用的孔數(shù)等基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者的基本資料

2.2術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS及BCS評分 將2組的VAS評分進(jìn)行比較，24 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)肋間神經(jīng)阻滯組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的BCS評分進(jìn)行比較，于術(shù)后6，9，12 和24 h肋間神經(jīng)阻滯組評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組疼痛血清學(xué)指標(biāo)及免疫指標(biāo) 2組疼痛血清學(xué)指標(biāo)中的SP、IL-6和PGE2在術(shù)前含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肋間神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后12，24和48 h血清中3種疼痛指標(biāo)水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3和表4。

2.4術(shù)后舒芬太尼、哌替啶使用量以及鎮(zhèn)痛藥物ADR 2組的舒芬太尼用量在12，24和48 h各時(shí)間點(diǎn)肋間神經(jīng)阻滯組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。肋間神經(jīng)阻滯組惡心嘔吐、皮膚瘙癢和尿儲留發(fā)生率分別為3.33%(2/60)，0%和0%，低于對照組的10.00%(6/60)，0%和1.66%(1/60)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后48 h哌替啶在肋間神經(jīng)阻滯組及對照組使用次數(shù)分別為6和16次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評分及BCS評分

注：同時(shí)間點(diǎn)肋間神經(jīng)阻滯組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P<0.05。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛血清學(xué)指標(biāo)含量

注：同時(shí)間點(diǎn)肋間神經(jīng)阻滯組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P<0.05。

表4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫應(yīng)答指標(biāo)水平

注：與對照組相比，肋間神經(jīng)阻滯組的免疫應(yīng)答指標(biāo)在同時(shí)間點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P<0.05；與本組術(shù)前比較，免疫應(yīng)答指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，#P<0.05。

表5 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼用量

注：同時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)阻滯組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P<0.05。

3 討論

疼痛對患者的快速康復(fù)造成了很大阻礙[10]，胸部傷口所造成的疼痛為重度疼痛，會引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。研究表明[12]，將神經(jīng)阻滯與全身麻醉結(jié)合，可以更有效地管理圍手術(shù)期疼痛，減少全麻麻醉藥物產(chǎn)生的循環(huán)抑制，改善患者的預(yù)后改善。

本研究結(jié)果表明，與單一持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛相比，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛對控制胸腔鏡術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛具有顯著效果，患者的舒適度提高，與Ahmed Z等[13]研究的結(jié)論一致，其所得到的有效時(shí)間為6 h以內(nèi)，可能是其肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)在非超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，阻滯效果不確切。對24 h后肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果減弱，分析為肋間神經(jīng)阻滯是距離疼痛發(fā)生最近的鎮(zhèn)痛，可有效阻斷外周傷害性刺激的傳入，但其為單次給藥，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，藥物逐漸代謝，對神經(jīng)阻滯作用減弱，提示24 h后可加用其他鎮(zhèn)痛方法，有待后續(xù)新的鎮(zhèn)痛方法設(shè)計(jì)進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛可減少舒芬太尼鎮(zhèn)痛的劑量，減少術(shù)后急性疼痛發(fā)生率以及降低阿片類藥物的不良反應(yīng)率，與丁超等[14]研究結(jié)果一致。這一研究結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)了肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用，為這一技術(shù)的廣泛開展和應(yīng)用提供了依據(jù)，具有重要意義。

手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療手段，會使得機(jī)體產(chǎn)生一系列的重要反應(yīng)，因此可以使用血清學(xué)疼痛指標(biāo)來反應(yīng)手術(shù)所造成的應(yīng)激[15]。其中IL-6、SP以及PGE2是反映機(jī)體疼痛的3種重要血清學(xué)指標(biāo)，且在一定程度上上述3種物質(zhì)的升高可以反映出疼痛所帶來的機(jī)體應(yīng)激的大小，二者呈正相關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者的疼痛介質(zhì)含量在術(shù)后均升高，說明手術(shù)本身可以造成疼痛。與同時(shí)間點(diǎn)對照組相比，肋間神經(jīng)阻滯組的PGE2、IL-6和SP在血清學(xué)中含量均降低，表明肋間神經(jīng)阻滯組可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，與應(yīng)澤華等[17]的研究結(jié)果相符。

術(shù)后疼痛會通過對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響進(jìn)而產(chǎn)生免疫影響[18]，其機(jī)制為疼痛通過交感神經(jīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌軸的作用，使得免疫抑制及T細(xì)胞水平紊亂。免疫系統(tǒng)中，T細(xì)胞為免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，屬于特異性細(xì)胞免疫，具有免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)功能及其他免疫細(xì)胞分化輔助功能。T細(xì)胞可分為CD4+和CD8+2個(gè)亞群，其中CD4+T細(xì)胞在機(jī)體的細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用，CD8+T細(xì)胞與體液免疫關(guān)系密切。本研究中，無論是對照組還是肋間神經(jīng)阻滯組，在術(shù)后其CD4+細(xì)胞亞群水平及CD4+/CD8+均較前下降，表明手術(shù)治療所帶來的一系列應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，此結(jié)果與陸海波等[19]研究結(jié)果一致。同時(shí)，肋間神經(jīng)阻滯組和對照組相比，其免疫指標(biāo)下降程度較輕，表明羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯能有效減輕疼痛，從而減輕手術(shù)應(yīng)激所造成的免疫抑制。其機(jī)制和肋間神經(jīng)阻滯后芬太尼的使用劑量減少有關(guān)，因芬太尼可對機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制作用[20]。但因此次研究涉及手術(shù)、麻醉及原發(fā)病對免疫的影響，具體機(jī)制有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

研究表明，羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果確切，可以更優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，且對患者的免疫功能有保護(hù)作用，是一種可在臨床推廣的鎮(zhèn)痛方法。

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