康盛華,魏明清，馬福云，李晨萌，陳子龍,周夢玲，黃 強，吳冬月，張 然,李 婷，倪敬年，張學凱，田金洲,時 晶*

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦三科，北京 100700；3.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100050；4.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院急診科，北京 100102)

國際阿爾茨海默病協(xié)會估計2015年全球共有4 680萬癡呆患者。這一數(shù)量將以每20年遞增一倍的速度逐漸增加，預計到2030年將達到7 470萬，到2050年達1億3 150萬人[1]。中國60歲以上老年人癡呆患病率達4.8%，人數(shù)將近1 000萬，約占全球癡呆患者總數(shù)的四分之一[2-3]，其高發(fā)病率和高致殘率對社會經(jīng)濟的發(fā)展和家庭生活產(chǎn)生重大影響。目前已有研究表明，中醫(yī)辨證[4]及中藥治療對癡呆患者的診治有良好的臨床應用價值[5-6]。

為了更好地識別和規(guī)范地診治癡呆患者，東直門醫(yī)院于2005年建立記憶門診，采用中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)靶向治療相結合的方式診治癡呆。本研究對癡呆患者服用中藥的依從性進行分析，為今后記憶門診診療工作的開展提供參考，以期為癡呆的防治護理及健康教育提供對策和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2016年12月東直門醫(yī)院記憶門診患者就診記錄18 624條。根據(jù)門診病歷系統(tǒng)處方記錄情況，選取有中藥湯藥處方記錄的病例1 315例，年齡29～94歲，男∶女=5∶6，患者平均隨診時間341 d。

1.2診斷標準 ①輕度認知損害診斷標準：參照Petersen R C等[7]提出的MCI診斷標準(2014)：(1)對認知功能減退的擔心：來自于患者主訴、知情人或有經(jīng)驗的醫(yī)生的觀察；(2)一項或一項以上認知領域的損害：包括記憶、執(zhí)行功能、注意、語言和視空間等；(3)保持生活功能獨立；(4)無癡呆。②癡呆診斷標準：參照2011年美國國家衰老研究所(National Institute of Aging，NIA)和阿爾茨海默病學會(Alzheimer’s Association，AA)制定的癡呆核心臨床診斷標準[8]：(1)日常工作及一般活動能力受損；(2)生活功能和執(zhí)行能力較先前水平降低；(3)無法用譫妄或其他嚴重的精神疾病來解釋；(4)認知損害可由以下方式發(fā)現(xiàn)或診斷：病史采集(來自患者本人和知情者)或客觀的認知評價；(5)認知或行為受損至少包括以下功能中的2項：學習及記憶新信息，推理或處理復雜任務、判斷力、視空間功能、語言功能、人格等。③癡呆嚴重程度標準：根據(jù)簡明精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)得分對認知損害進行診斷及程度分級：大學≤26分、中學≤24分、小學≤23分、文盲≤22分診斷癡呆，其中21～26分為輕度癡呆，11～20分為中度癡呆，0～10分為重度癡呆。27～29分，結合臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)診斷輕度認知損害[9]。④依從性判斷標準：根據(jù)歷次就診時間計算隨訪時間，結合中藥湯劑處方開具情況，連續(xù)服用中藥<60 d為依從性差，≥60 d為依從性好。

1.3納入標準 ①符合上述診斷標準；②門診病歷記錄中有中藥處方繳費記錄。

1.4排除標準 ①不符合診斷標準；②病歷資料搜集不完整者。

1.5方法 通過門診電子病歷系統(tǒng)、神經(jīng)心理學檢查數(shù)據(jù)庫的資料檢索，獲取患者的信息：①基本資料，包括性別、出生日期、文化程度、住址(本市或外埠)、醫(yī)保類型(醫(yī)保或自費)、居住方式(獨居或非獨居)，既往有無吸煙、飲酒，是否戒煙、戒酒，各系統(tǒng)共病，伴發(fā)疾病數(shù)量，家族史及其他相關病史；②門診病歷，包括歷次就診時間、診斷、處方；③神經(jīng)心理學檢查結果。

1.6統(tǒng)計方法 采用SAS 9.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。描述性分析采用百分比，統(tǒng)計檢驗計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料2組間比較用獨立樣本t檢驗，2組以上比較符合正態(tài)分布且方差齊性時，采用方差分析，不符合正態(tài)分布或方差不齊時采用非參數(shù)檢驗，應用logistic回歸分析影響患者治療依從性的因素。

2 結果

2.1一般資料 調取記憶門診就診記錄18 624條。根據(jù)門診病歷系統(tǒng)處方記錄情況，選取有中藥湯劑處方記錄的病例1 315例。其中最低年齡29歲，最高年齡94歲，<65歲419例，65～75歲409例，≥75歲487例；男∶女=5∶6；外埠33.46%，醫(yī)保51.71%；文化程度：文盲、小學、中學、大學及以上分布情況為53例(4.03%)，182例(13.84%)，668例(50.80%)和412例(31.33%)；36.05%存在癡呆、心腦血管疾病或神經(jīng)變性病家族史，有吸煙及飲酒史的患者分別占22.89%和20.76%，有成功戒煙、戒酒經(jīng)歷的患者分別占15.13%和10.80%。服用中藥依從性好的患者占47.68%，平均隨診時間341 d。

2.2癡呆嚴重程度分級 根據(jù)患者神經(jīng)心理學檢查結果，結合年齡及文化程度，將患者認知情況分為認知正常、輕度認知損害、輕度癡呆、中度癡呆和重度癡呆5組，各組患者分布情況見表1。

表1認知情況分布

Tab.1 Distribution of cognitive situation

認知情況例數(shù)百分比/%依從性好/例百分比/%認知正常38729．4323360．21輕度認知損害25119．0914256．57輕度癡呆16312．397847．85中度癡呆33425．4014744．01重度癡呆18013．698848．89

2.3影響記憶門診患者服用中藥依從性的單因素分析 綜合患者人口學特征、既往病史、生活方式和并發(fā)癥4個方面中可能的影響因素24個，使用非參數(shù)檢驗、χ2檢驗及Fisher′s精確檢驗，結果見表2。

2.4影響記憶門診患者服用中藥依從性因素的logistic分析 以患者的治療依從性為因變量，根據(jù)患者歷次就診時間計算隨訪時間，結合中藥湯藥處方開具情況，連續(xù)服用中藥<60 d為依從性差，≥60 d為依從性好(1=依從性好，2=依從性差)。選取單因素分析中P<0.10的9個變量為自變量，包括：認知損害的嚴重程度(1=認知正常，2=輕度認知損害，3=輕度癡呆，4=中度癡呆，5=重度癡呆)；年齡段(1=<65，2=65～75，3=>75)、文化程度(1=文盲，2=小學，3=中學，4=大學及以上)；日常生活能力是否受損(1=是，2=否)、是否有成功戒酒經(jīng)歷(1=有，2=無)；是否存在心血管系統(tǒng)共病(1=存在，2=不存在)、是否存在代謝營養(yǎng)相關疾病(1=存在，2=不存在)；是否存在呼吸系統(tǒng)共病(1=存在，2=不存在)；是否存在骨骼肌肉系統(tǒng)共病(1=存在，2=不存在)。見表3。

表2影響患者服藥依從性的單因素分析

Tab.2 Univariate analysis of risk factors for medication compliance

項目依從性差例數(shù)百分比/%依從性好例數(shù)百分比/%P項目依從性差例數(shù)百分比/%依從性好例數(shù)百分比/%P認知水平0．000日常生活能力受損?0．001 正常23360．2115439．79 否48955．4439344．56 輕度認知損害14256．5710943．43 是19945．9623454．04 輕度癡呆7847．858552．15居住方式0．978 中度癡呆14744．0118755．99 獨居1553．571346．43 重度癡呆8848．899251．11 與親屬43553．3138146．69年齡段0．000伴心血管系統(tǒng)疾病?0．017 <6525360．3816639．62 否35149．3036150．70 65～7521853．3019146．70 是33755．8926644．11 >7521744．5627055．44伴呼吸系統(tǒng)疾病0．060文化程度0．019 否64551．7760148．23 文盲3362．262037．74 是3564．811935．19 小學9049．459250．55伴消化系統(tǒng)疾病0．254 中學37155．5429744．46 否62251．8357848．17 大學及以上19447．0921852．91 是6657．394942．61性別0．247伴泌尿系統(tǒng)疾病0．763 男30450．5829749．42 否62152．1856947．82 女38453．7833046．22 是6753．605846．40常住地址0．399伴血液系統(tǒng)疾病0．127 非北京22350．6821749．32 否68252．1462647．86 北京46553．1441046．86 是685．71114．29醫(yī)保類型0．491伴骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病 0．051 醫(yī)保36253．2431846．76 否63751．6259748．38 自費醫(yī)療32651．3430948．66 是5162．963037．04吸煙史0．265伴免疫系統(tǒng)疾病0．809 否53953．1647546．84 否67752．2861847．72 是14949．5015250．50 是1155．00945．00成功戒煙經(jīng)歷0．346伴內分泌系統(tǒng)疾病0．993 否59052．8752647．13 否57452．3252347．68 是9849．2510150．75 是11452．2910447．71飲酒史0．229伴代謝、營養(yǎng)相關疾病0．033 否55453．1748846．83 否50350．6549049．35 是13449．0813950．92 是18557．4513742．55成功戒酒經(jīng)歷0．067伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病0．293 否62453．2054946．80 否55753．0549346．95 是6445．077854．93 是13149．4313450．57癡呆相關家族史0．300伴惡性腫瘤疾病0．337 否43151．2541048．75 否68252．4661847．54 是25754．2221745．78 是640．00960．00

表3影響患者依從性因素的Logistic回歸分析

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for medication compliance

因素BSeWaldPOR95%CIORIntercept-0．8250．21814．3460．00000．438認知損害程度0．1670．04116．519<0．00011．1811．0901．280年齡0．2850．07215．572<0．00011．3301．1541．532文化程度 文盲vs大學-0．9240．3108．8760．0030．3970．2160．729 小學vs大學-0．2490．1901．7130．1910．7800．5371．132 中學vs大學-0．2350．1313．2130．0730．7900．6111．022伴心血管系統(tǒng)疾病-0．2750．1155．7450．0170．7600．6070．951

3 討論

記憶門診的開展能有效地提高人們對癡呆的重視及規(guī)范診治。研究結果表明，輕度認知損害及輕度癡呆的患者僅占記憶門診患者的44.61%，提示癡呆患者多于疾病中晚期就診，應繼續(xù)加強對認知相關疾病的廣泛宣教，提高人群對認知相關疾病“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的意識。

目前，認為癡呆的危險因素包括年齡、家族史、攜帶ApoE4等位基因、低教育程度、低社會活動參與度、伴心血管系統(tǒng)疾病風險因素和腦外傷等[10]。本研究結果表明，低教育程度和伴心血管系統(tǒng)疾病不僅是癡呆的危險因素，也是影響患者服用中藥依從性的重要因素，這與國內很多研究結果一致[11-12]。文化程度與患者對疾病的認知及自我管理息息相關。心血管系統(tǒng)疾病起病急驟、病情較重，其病情變化可能會干擾認知相關疾病的規(guī)律復診治療。此外，對同時服用多種藥物的擔心也影響患者服藥的依從性。這與高血壓[13]、冠心病[14]和糖尿病[15]等其他老年期常見慢性病一樣，伴發(fā)其他慢性病均影響該病患者服藥的依從性。年齡較高及認知損害程度較高的患者就診的依從性更好。本研究中重度癡呆患者占癡呆就診患者的55.39%，服用中藥依從性好的患者占51.64%。Shankar K N等[16]發(fā)現(xiàn)照料者的負擔主要與癡呆患者的精神行為癥狀相關，因此，癡呆程度較重的患者照料負擔更重[17-18]，照料者需更多的向醫(yī)療機構尋求治療的幫助和照料的指導[19]。

本研究為中醫(yī)院記憶門診的建設和癡呆疾病的研究提供依據(jù)，也為癡呆防治護理及健康教育對策提供參考。本研究的不足之處是，還有其他潛在影響癡呆患者就診依從性的因素未列入，對照料者情況的挖掘不充分，有待進一步深入探討。

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