章燕虹，李游，陳龍，沈薇

肝硬化是肝實(shí)質(zhì)的纖維變性并由此引起假小葉形成，是針對(duì)各種病因所致慢性肝細(xì)胞損傷做出的持續(xù)性愈合反應(yīng)的結(jié)果，也是各種病因所致慢性肝病的共同結(jié)局。肝硬化在世界各地都是死亡的重大原因，其病因多種多樣。在歐美等發(fā)達(dá)國家，酒精性肝病是肝硬化發(fā)生的最主要的病因[1]。我國是病毒性肝炎高發(fā)地區(qū)，但隨著國民經(jīng)濟(jì)收入的提高、生活方式的改變和有效乙肝疫苗接種的普及，我國肝硬化的病因結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。我們對(duì)近10年住院的肝硬化患者的病因和并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性分析，以了解其相關(guān)變化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2016年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科、感染內(nèi)科、肝膽外科住院的肝硬化患者9183例，病毒性肝炎肝硬化診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[2]或《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[3]，非酒精性脂肪性肝病診斷符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[4]，酒精性肝硬化診斷符合2010年發(fā)布的《酒精性肝病診療指南》[5]，自身免疫性肝病的診斷符合2011年《自身免疫性肝病診斷與治療進(jìn)展》[6]。低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈉濃度＜135mmol/L，輕度低鈉為（131～135 mmol/L）、中度低鈉（121～130 mmol/L）、重度低鈉（≤120 mmol/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)入院患者；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查資料不全者；（3）24 h內(nèi)出院患者。最終納入2890例，男性2140例，女性750例；年齡12～94歲，平均年齡51.78±12.65歲。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因構(gòu)成 見表1。

2.2 十年間住院的肝硬化患者病因構(gòu)成比變化 2012～2016年乙型肝炎占比顯著下降（P＜0.01），而酒精性肝病和丙型肝炎占比顯著上升（P＜0.01或P=0.02，表2）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 見表3。

2.4 不同血鈉濃度肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

2.5 血鈉濃度與預(yù)后的關(guān)系 見表5。

表1 2890例住院的肝硬化患者病因構(gòu)成（%）情況

表2 不同時(shí)期住院的肝硬化患者病因構(gòu)成比（%）的變化

表3 2890例住院的肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生（%）情況

表4 不同血鈉濃度肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

表5 不同血鈉濃度患者Child-Pugh分級(jí)（%）比較

3 討論

本研究數(shù)據(jù)表明本地區(qū)肝硬化住院患者病因大部分仍與病毒性肝炎有關(guān)，其中慢性乙型肝炎為首要病因，占56.5%，較張鳴報(bào)道的[7]同地區(qū)1994年～2004年肝硬化患者乙型肝炎占61.17%低。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，自1992年我國開始實(shí)施新生兒乙肝疫苗預(yù)防接種制度起，中國大陸地區(qū)≥3歲人群乙型肝炎流行病學(xué)特征已經(jīng)發(fā)生改變，人群HBV流行率及HBsAg陽性率較往年均有不同程度的下降。另外，隨著《中華人民共和國獻(xiàn)血法》的頒布和檢測技術(shù)的進(jìn)步，加強(qiáng)了對(duì)獻(xiàn)血員及血液制品的管理，一次性注射器推廣應(yīng)用，經(jīng)輸血傳播乙型肝炎已下降至1%以下[9]?！堵砸倚透窝追乐沃改稀返耐茝V和及時(shí)更新，抗病毒治療的日益規(guī)范，也使被感染人群得到及時(shí)有效的治療。傳染源減少、傳播途徑被阻斷、病毒攜帶者減少，均促使乙型肝炎致肝硬化發(fā)生率逐年下降。丙型肝炎構(gòu)成比呈增長趨勢，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉煒煒等報(bào)道[10]中國大陸地區(qū)HCV感染發(fā)病有隨時(shí)間上升的趨勢一致。

我們的研究表明在非病毒性肝炎肝硬化患者中，酒精性肝病所占比例最高，且呈逐年增長趨勢。在歐美等發(fā)達(dá)國家，酒精性肝病是肝硬化發(fā)生的最主要原因。最新研究顯示，酒精性肝病在美國仍處于穩(wěn)定增長態(tài)勢[11]，肝硬化患者死亡原因與酒精性肝病及其相關(guān)并發(fā)癥密切相關(guān)。國外研究報(bào)道[12]美國2009年31522例死亡的肝硬化患者中48.2%與酒精性肝病相關(guān)。隨著社會(huì)的發(fā)展，國民經(jīng)濟(jì)收入的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)逐漸變化，我國酒精產(chǎn)量及消耗量逐漸增加，長期大量飲酒所造成的肝臟相關(guān)疾病早期多表現(xiàn)為脂肪肝，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)酒精性肝炎和肝纖維化，最后導(dǎo)致肝硬化[13]，故我們可以推斷肝硬化患者病因中酒精性肝病所占比例會(huì)繼續(xù)增高。戒酒作為酒精性肝病重要的干預(yù)手段，及早進(jìn)行戒酒宣傳教育就顯得格外重要。

我們回顧性分析住院的肝硬化患者的臨床特征，結(jié)果顯示原發(fā)性肝癌是我院近十年最常見的肝硬化并發(fā)癥，其次為自發(fā)性腹膜炎、低鈉血癥、上消化道出血。低鈉血癥作為常見并發(fā)癥之一，多項(xiàng)研究表明低鈉血癥與肝硬化病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)肝硬化預(yù)后重要指標(biāo)之一[14-16]。本組低鈉血癥嚴(yán)重程度與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，輕、中、重度低鈉血癥患者對(duì)應(yīng)的死亡發(fā)生率分別為5%、10.6%、29%，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均較血鈉正常組死亡發(fā)生率0.5%明顯升高，即低血鈉程度的加重，患者病死率升高，預(yù)后差。不僅如此，低鈉血癥嚴(yán)重程度與Child-Pugh分級(jí)亦相關(guān)，我們對(duì)比了Child-Pugh A級(jí)患者，發(fā)現(xiàn)Child-Pugh C級(jí)患者血鈉濃度往往較低。Child-Pugh分級(jí)作為目前國際上公認(rèn)的評(píng)估肝功能儲(chǔ)備的重要指標(biāo)[17]，在預(yù)測肝功能儲(chǔ)備功能方面有重要的臨床意義。

晚期肝硬化患者常合并并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)也往往預(yù)示著病情加重及預(yù)后不良。本研究在合并有低鈉血癥的肝硬化患者，其肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征的發(fā)生率升高，而上消化道出血發(fā)病率與低鈉血癥無明確的關(guān)系。我們依據(jù)血鈉濃度將低鈉血癥分為輕度、中度、重度三組，三組組間比較，重度低鈉血癥患者合并有肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征的發(fā)生率皆最高，結(jié)論與國內(nèi)外研究報(bào)道一致[16-21]。有關(guān)研究中有一系列證據(jù)支持低鈉血癥與肝性腦病存在相關(guān)性[22-25]，并有前瞻性研究表明低鈉血癥是肝性腦病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一[26-28]。研究認(rèn)為重度低鈉血癥在肝腎綜合征發(fā)生中有重要作用。

低鈉血癥作為肝硬化常見的并發(fā)癥之一，與Child-Pugh分級(jí)、部分并發(fā)癥的發(fā)生及病死率均相關(guān)。分析低鈉血癥發(fā)生原因較為復(fù)雜，常是綜合性的，其原因主要是[15]：（1）嚴(yán)格的限鈉飲食致鈉攝入減少；（2）利尿劑的使用、大量放腹水等致鈉排泄增多；（3）有效血容量不足以及抗利尿激素代謝降低均使體內(nèi)水負(fù)荷增加，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥；（4）肝腎綜合征致腎小管細(xì)胞膜上的鈉泵作用下降，使尿中鈉離子的重吸收減少；（5）Na+-K+-ATP酶功能障礙致細(xì)胞外鈉離子內(nèi)流；（6）少數(shù)患者真正缺鈉性低鈉血癥的出現(xiàn)。

綜上所述，慢性乙型肝炎仍是肝硬化的首要病因，目前其構(gòu)成比有下降趨勢，而酒精性肝病及丙型肝炎的上升趨勢應(yīng)得到更多的關(guān)注。低鈉血癥可以作為預(yù)測肝硬化病情嚴(yán)重程度及預(yù)后指標(biāo)之一，臨床上應(yīng)引起重視，避免低鈉血癥的發(fā)生，尤其是重度低鈉血癥的發(fā)生。對(duì)已發(fā)生的低鈉血癥的肝硬化患者，應(yīng)關(guān)注其神志、腎功能、電解質(zhì)、腹水變化，及時(shí)干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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