，

狂犬病是由狂犬病毒引起的一種人獸共患的急性傳染病,病死率100%。目前尚無有效的治療方法，狂犬病暴露后規(guī)范處置傷口和進(jìn)行狂犬病疫苗接種是預(yù)防該病的唯一有效措施，自2005年開展狂犬病監(jiān)測以來，每年均有狂犬病免疫失敗的發(fā)生。國內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道[1-3]，為了解狂犬病免疫失敗的原因，科學(xué)防控狂犬病，現(xiàn)就安徽省2005-2016年70例狂犬病免疫失敗病例個(gè)案調(diào)查資料進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1調(diào)查對象 2005年1月-2016年12月安徽省轄區(qū)內(nèi)共報(bào)告70例狂犬病免疫失敗病例為調(diào)查對象。

1.2方法 應(yīng)用統(tǒng)一制定的“狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表”向患者親屬和接診醫(yī)生了解患者治療和發(fā)病過程，詳細(xì)記錄患者一般情況、暴露日期、方式、程度、傷口部位及受傷程度、傷口處理情況、疫苗和抗狂犬病血清或免疫球蛋白使用等情況。個(gè)案調(diào)查率要求100%，調(diào)查員由市、縣疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員擔(dān)任。

狂犬病診斷參照狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)( WS281～2008)/中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，傷口嚴(yán)重程度分級按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范( 2009年版)》進(jìn)行判定。

免疫失敗病例：安徽省各地2005-2016年發(fā)生在動(dòng)物致傷后至發(fā)病前注射過狂犬疫苗的狂犬病死亡病例[2]。

1.3質(zhì)量控制 按照《全國狂犬病監(jiān)測方案》，對全省市縣級疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員進(jìn)行逐級培訓(xùn)，實(shí)行省、市二級現(xiàn)場督導(dǎo)或電話核實(shí)，按監(jiān)測方案統(tǒng)一對調(diào)查表進(jìn)行審核。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData 3.1軟件雙錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、卡方檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1一般概況 2005-2016年全省共報(bào)告70例狂犬病免疫失敗病例，占全省病例總數(shù)的11.4%，2005-2007年平均每年15例，占3年全省病例總數(shù)的15.02%，2008-2014年平均每年3例，占全省總病例的8.93%。其中男性43例，女性27例，男女性別比1.59∶1；中位數(shù)年齡42歲，最小發(fā)病年齡2歲，最大發(fā)病81歲。0～14歲兒童22例(31.43%)，60歲以上15例(21.43%)。其中農(nóng)民42例(60.00%)、學(xué)生17例(24.29%)、散童7例、工人1例、其它3例。共分布在全省39(38.61%)個(gè)縣區(qū)。免疫失敗4例以上的有5個(gè)縣區(qū)分別是蒙城縣、毫州市譙城區(qū)、臨泉縣、泗縣和廣德縣。

2.2暴露方式 70例病人均為犬所傷，其中自家和鄰居養(yǎng)占51.43%，流浪動(dòng)物占48.57%，傷人動(dòng)物均未接種過狂犬病疫苗。動(dòng)物主動(dòng)襲擊占82.86%，自衛(wèi)和嘻逗占17.14%。17例(24.29%)為一犬傷多人。

暴露方式均為咬傷，暴露部位分別是頭面及頸部19例(27.14%)，軀干部5例(7.14%)，四肢46例(65.71%)。暴露程度以II級和III級暴露為主，分別為13人和56人，占病例總數(shù)的98.57%。

2.3暴露后傷口處置 46例(65.71%)病例暴露后均能在24 h內(nèi)赴醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷口的沖洗和消毒，處理單位分別是村衛(wèi)生室20例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19例，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)7例。未處理9例(12.86%)，自行處理15例(21.43%)。

2.4暴露后疫苗接種 暴露后24 h內(nèi)注射狂犬病疫苗為68例(97.14%)，另2例為暴露后7 d和25 d注射疫苗，潛伏期分別為197 d、30 d。疫苗注射單位：村衛(wèi)生室及其他34例(48.57%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院29例(41.43%)，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)7例(10%)。

狂犬病Vero疫苗均按0-3-7-14-28免疫程序進(jìn)行注射，全程疫苗注射13例(5劑12例、6劑1例)。未全程疫苗注射57例(81.43%)，未全程接種疫苗原因：僥幸心理/不愿/忘記接種33例(57.89%)，疫苗接種期間病例發(fā)病24例(42.11%)，全程組與非全程組在性別、年齡、暴露程度、處理單位、潛伏期方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非全程組暴露頭頸部的比例明顯高于全程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.962，P=0.024)，見表1。

表1 狂犬病暴露后免疫失敗全程組和非全程組不同咬傷部位分布

Tab.1 Distribution of different bite sites in full and non-full access immunization group among the rabies cases with immune failure

疫苗注射方式四肢(%)軀干(%)頭頸部(%)全程注射12(26.09)1(20.00)0(0.00)非全程注射34(73.91)4(80.00)19(100.00)合計(jì)46(100.00)5(100.00)19(100.00)

2.5暴露后被動(dòng)免疫制劑接種 暴露后既接種疫苗又使用被動(dòng)免疫制劑的2例，一例為67歲老人，咬傷手臂，在縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置，僅接種3劑疫苗，潛伏期65 d，另一例為6歲兒童，咬傷頭部，在村衛(wèi)生室進(jìn)行處置，接種4劑，潛伏期20 d。

2.6潛伏期 發(fā)病潛伏期中位數(shù)40 d，最短9 d，最長3 861 d(約10.5年)，7～15 d發(fā)病11例(15.71%)，15～30 d發(fā)病22例(31.43%),30 d以上發(fā)病37例(52.86%)。暴露于頭頸部的病例潛伏期較短，不同咬傷部位之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.01,P<0.01)，見表2。

表2 狂犬病暴露后免疫失敗病例不同咬傷部位潛伏期分布

Tab.2 Distribution of incubation period among the rabies cases with immune failure

咬傷部位潛伏期/d7～15(%)15～30(%)>30(%)四肢2(18.18)12(54.55)32(86.49)軀干1(9.09)1(4.55)3(8.11)頭頸部8(72.73)9(40.91)2(5.41)合計(jì)11(100)22(100)37(100)

3 討 論

安徽省人用狂犬病疫苗每年出貨量約70萬人份，暴露后處置失敗率約為0.1/萬，遠(yuǎn)低于王世清1.2/萬的等國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，表明目前市場所供應(yīng)的人用狂犬病疫苗具有優(yōu)良的保護(hù)效果[3-4]。

暴露后免疫失敗病例的性別、平均年齡、職業(yè)特征、暴露方式、程度與全省狂犬病病例總體基本相同，但0～14歲兒童和咬傷頭頸部的構(gòu)成比高于全省狂犬病病例的總體構(gòu)成[3-4]。50%的病例在30 d內(nèi)發(fā)病，短于全省狂犬病病例中位數(shù)潛伏期72 d的水平[5-6]，存在早死現(xiàn)象與楊進(jìn)來等報(bào)導(dǎo)相同[7]，可能與咬傷部位在頭頸部的比例高，潛伏期短有關(guān)。

病例暴露后能夠進(jìn)行正規(guī)處置傷口和疫苗及被動(dòng)免疫制劑接種(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是狂犬病暴露后規(guī)范處置門診)的比率不高， 近一半病例因存僥幸心理或經(jīng)濟(jì)原因，不能全程接種疫苗，被動(dòng)免疫制劑使用極低。村衛(wèi)生室及其他單位接種疫苗比例較高，存在非法接種現(xiàn)象，疫苗質(zhì)量難以保證。如新安晚報(bào)等媒體報(bào)道2014年7月31日，安徽省某縣一條犬連續(xù)咬傷村民7人，其中6人在村衛(wèi)生室接受暴露后處置并接種了狂犬病疫苗，一月后1名接種者因狂犬病發(fā)作不治身亡。經(jīng)省市縣聯(lián)合調(diào)查：涉事疫苗缺少中國藥品電子監(jiān)管碼和防偽標(biāo)識，疫苗廠家答復(fù)沒有生產(chǎn)該批號疫苗，檢測其中3人抗狂犬病病毒抗體均為陰性。

綜上所述，安徽省狂犬病暴露后免疫失敗的主要原因可能是：①病例暴露后傷口沒有在狂犬病暴露后規(guī)范化門診及時(shí)進(jìn)行規(guī)范處置，接種的疫苗質(zhì)量不合格或假苗，不能使機(jī)體及時(shí)產(chǎn)生足量的中和抗體中和病毒，導(dǎo)致發(fā)病。②未使用被動(dòng)免疫制劑，疫苗注射后尚未產(chǎn)生足量中和抗體病毒就已到腦部，③不能全程接種疫苗。

2008-2014年安徽省狂犬病監(jiān)測點(diǎn)共采集外觀健康及傷人犬腦915份，陽性75份，狂犬病病毒陽性率為8.2%，一犬傷多人犬腦陽性率幾乎100%，即每年57 000人可能有感染狂犬病的高風(fēng)險(xiǎn)，但目前全省發(fā)病平穩(wěn)，呈散發(fā)狀態(tài)，年報(bào)告狂犬病30～50例，年平均疫苗使用近70萬人份。由于傷口處置、疫苗及被動(dòng)免疫制劑接種平均約1 500～2 000元，狂犬病暴露后規(guī)范處置費(fèi)用較高，尚未納入醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍，造成人們?nèi)菀滓蚪?jīng)濟(jì)原因存僥幸心理放棄處置，同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，農(nóng)村和城市養(yǎng)犬逐年增加，拴養(yǎng)和放養(yǎng)、流浪犬同時(shí)并存，人與犬只接觸機(jī)會(huì)多，容易暴露，犬只管理和免疫尚未進(jìn)行規(guī)范有效的管理，這是人間狂犬病發(fā)病的主要原因[5,8-9]。因此，要建立狂犬病暴露后補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范狂犬病疫苗流通渠道，打擊非法及偽劣產(chǎn)品，加強(qiáng)狂犬病暴露后處置門診醫(yī)療人員的技能培訓(xùn)，加大宣傳力度，進(jìn)一步提高群眾狂犬病防治的知信行：暴露后應(yīng)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門許可的狂犬病暴露后處置門診進(jìn)行處置。同時(shí)狂犬病暴露后規(guī)范處置是預(yù)防和治療狂犬病的唯一手段，建議納入醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。

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