潘妍君 陳柳清 陳章幸 謝小煉

血液透析是目前臨床針對(duì)急慢性腎功能衰竭患者常用的治療方式,可有效的維持患者體內(nèi)的水電解質(zhì)和酸堿平衡［1］。但透析會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能下降,而誘發(fā)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的感染,不但增加了患者的痛苦,還會(huì)造成治療效果和預(yù)后較差［2］。因此,采用有效的措施,提高血液透析患者院內(nèi)感染控制質(zhì)量是極為必要的。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理貫穿于護(hù)理過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié),能有效的規(guī)避護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件,提升護(hù)理安全［3］?，F(xiàn)就風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理對(duì)血液透析患者感染控制質(zhì)量的影響進(jìn)行評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年1月本院收治的112例血液透析患者作為研究對(duì)象,根據(jù)就診順序?qū)翁?hào)設(shè)為觀察組,雙號(hào)設(shè)為對(duì)照組,每組56例。觀察組中男31例,女25例；年齡48～76歲,平均年齡(59.36±10.27)歲；原發(fā)病：高血壓腎病12例,慢性腎小球腎炎15例,多囊腎病13例,糖尿病腎病10例,高尿酸血癥6例；原發(fā)病病程1～9年,平均病程(6.19±1.38)年；置管類型：永久置管10例,臨時(shí)置管46例；置管部位：頸內(nèi)靜脈32例,股靜脈24例；透析時(shí)間6個(gè)月～8年,平均透析時(shí)間(4.28±1.25)年；每周透析時(shí)間4～12 h,平均每周透析時(shí)間(7.22±1.60)h。對(duì)照組中男33例,女23例；年齡45～75歲,平均年齡(59.08±10.13)歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病13例,慢性腎小球腎炎16例,多囊腎病11例,糖尿病腎病12例,高尿酸血癥4例；原發(fā)病病程1～8年,平均病程(6.13±1.34)年；置管類型：永久置管8例,臨時(shí)置管48例；置管部位：頸內(nèi)靜脈35例,股靜脈21例；透析時(shí)間9個(gè)月～7年,平均透析時(shí)間(4.32±1.19)年；每周透析時(shí)間4～10 h,平均每周透析時(shí)間(7.15±1.48)h。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均符合血液透析治療有關(guān)的指征,排除合并惡性腫瘤、精神類疾病、心理障礙、心肝肺功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、不規(guī)律透析及入組時(shí)已存在感染者?；颊呒凹覍賹?duì)本研究均清楚知曉,并自愿加入,本方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理,包括監(jiān)測(cè)病情、保持透析室的干凈和整潔、常規(guī)消毒隔離、給予患者安慰和鼓勵(lì)。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理：①?gòu)?qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),提升護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及感染防控意識(shí)；定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行六步洗手法、無(wú)菌操作法、消毒隔離等技能操作的學(xué)習(xí)；選擇既往發(fā)生感染的病例資料,科室全部護(hù)理人員在每周例會(huì)上共同進(jìn)行討論,尋找引起感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。②加強(qiáng)對(duì)患者的管理。每日對(duì)患者進(jìn)行2次血壓、脈搏、體溫的測(cè)定,定期進(jìn)行肝功、腎功能、白細(xì)胞等的檢查,以盡早獲得感染出現(xiàn)的征兆；向患者講解感染發(fā)生的危害、原因、常見(jiàn)癥狀、注意事項(xiàng)及預(yù)防措施等,提高患者的認(rèn)知；囑患者遵循血液透析室的相關(guān)規(guī)定,降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；向患者說(shuō)明合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的重要性；告知患者動(dòng)脈內(nèi)瘺自我防護(hù)的要點(diǎn),促進(jìn)患者的配合；向患者講解穿刺點(diǎn)及置管的注意事項(xiàng),如避免沾水、保持良好的個(gè)人衛(wèi)生等；向患者說(shuō)明合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的重要性,除此外對(duì)糖尿病患者還要強(qiáng)調(diào)注意控制血糖及加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生的重要性。③做好環(huán)境護(hù)理。每日對(duì)透析室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒2次；限制透析室內(nèi)人員流動(dòng),對(duì)于有呼吸道感染的家屬應(yīng)禁止探視；每班患者結(jié)束后清場(chǎng),做好地面清潔及床單元的消毒清潔；嚴(yán)格做好透析液的管理,使用中的透析液要密閉,并做到“一人一用”；定期進(jìn)行透析室內(nèi)物體表面細(xì)菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早進(jìn)行處理。④儀器有關(guān)護(hù)理。所有治療過(guò)程中所需的醫(yī)療器械均應(yīng)填寫使用及維護(hù)記錄,確保各儀器的正確使用,保證其功能處于完備狀態(tài)；加強(qiáng)巡視,并注意觀察血液透析機(jī)運(yùn)行狀況,發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)處理；保持透析機(jī)表面清潔,上機(jī)、下機(jī)后做機(jī)器表面清潔,有血要用一次性消毒巾清理,每班透析結(jié)束后立即進(jìn)行機(jī)器消毒。⑤透析相關(guān)管理。透析治療開始前對(duì)患者個(gè)人情況進(jìn)行全面評(píng)估,針對(duì)可能發(fā)生的不良情況制定預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施；正確記錄和放置血液標(biāo)本,防止血液標(biāo)本混淆；嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理及內(nèi)瘺穿刺,注意導(dǎo)管和內(nèi)瘺穿刺針妥善固定,防止導(dǎo)管、穿刺針脫落及多次穿刺等不良情況發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者護(hù)理前后感染知識(shí)知曉情況及感染事件發(fā)生情況(血管通路、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染)。感染知識(shí)知曉情況采自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查,問(wèn)卷內(nèi)容包括導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素、注意事項(xiàng)、預(yù)防方法等,總分100分,評(píng)分越高代表感染知識(shí)知曉情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后感染知識(shí)知曉情況比較 兩組護(hù)理前感染知識(shí)知曉評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后,觀察組患者感染知識(shí)知曉評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組感染事件發(fā)生情況比較 觀察組血管通路感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率分別為0、3.57%、1.79%,均低于對(duì)照組的8.93%、14.29%、12.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表1 兩組護(hù)理前后感染知識(shí)知曉評(píng)分比較( ±s,分)

表1 兩組護(hù)理前后感染知識(shí)知曉評(píng)分比較( ±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 56 76.34±8.16 94.58±5.39a對(duì)照組 56 77.52±9.22 90.82±7.61 t 0.71719 3.01725 P＞0.05 ＜0.05

表2 兩組感染事件發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

院內(nèi)感染是患者在醫(yī)院內(nèi)獲得感染的總稱,隨著多種治療手段在臨床的興起,院內(nèi)感染的幾率也呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)［4］。血液透析為侵襲性操作,涉及的環(huán)節(jié)較多且復(fù)雜,感染風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿于其中,加上患者抵抗力低下,不但增加了感染的風(fēng)險(xiǎn),且還會(huì)導(dǎo)致整體療效降低,加劇醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由我國(guó)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中明確指出應(yīng)積極對(duì)發(fā)生院內(nèi)感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行評(píng)估［5-7］。導(dǎo)致血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者年齡、機(jī)體狀況及護(hù)理相關(guān)操作,患者年齡較大,機(jī)體防御能力也隨之減弱,對(duì)炎性反應(yīng)的抑制能力越差,致使院內(nèi)感染幾率明顯增加。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況過(guò)差可導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)在短時(shí)間內(nèi)被大量分解,而降低免疫球蛋白的功能,加之透析所致的氨基酸及各種維生素和微量元素大量丟失,機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降,院內(nèi)感染發(fā)生率也明顯更高。在護(hù)理操作中,若未對(duì)血液透析機(jī)表面及室內(nèi)空氣等進(jìn)行規(guī)范化的消毒和滅菌,也會(huì)明顯增加院內(nèi)感染的發(fā)生率。積極獲求血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素,以此為依據(jù)制定護(hù)理干預(yù)措施也成為當(dāng)前提升感染控制質(zhì)量的重要手段［8-10］。

風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理是對(duì)現(xiàn)有的和潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理的一種護(hù)理方式,能有效的規(guī)避護(hù)理過(guò)程中的各種不安全因素,從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,最終減少對(duì)醫(yī)患的危害和經(jīng)濟(jì)損失。本組資料中對(duì)照組患者按照常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理,經(jīng)比較顯示,護(hù)理后,觀察組患者感染知識(shí)知曉評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組血管通路感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染事件發(fā)生率分別為0、3.57%、1.79%,均低于對(duì)照組的8.93%、14.29%、12.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。傳統(tǒng)的護(hù)理模式以患者的治療和基礎(chǔ)護(hù)理為重點(diǎn),在注重醫(yī)囑執(zhí)行的基礎(chǔ)上雖會(huì)采取一定的消毒滅菌措施,但極易忽略患者因素對(duì)院內(nèi)感染發(fā)生的影響,加之各項(xiàng)護(hù)理制度和流程不夠規(guī)范,對(duì)感染的預(yù)防難免存在弊端。將風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理應(yīng)用到血液透析患者中,首先制定和建立完善的風(fēng)險(xiǎn)管理制度,使護(hù)理人員職責(zé)分工更為明確,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和處理能力都有明顯提高,透析治療過(guò)程中的護(hù)理操作也更為規(guī)范,加之定期對(duì)治療設(shè)備及環(huán)境進(jìn)行消毒滅菌,有效的降低了因醫(yī)源性因素所致的院內(nèi)感染的發(fā)生。同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理的應(yīng)用使得護(hù)理人員注重對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),幫助患者及家屬積極認(rèn)識(shí)到院內(nèi)感染的危害和發(fā)生原因,從而主動(dòng)配合護(hù)理工作,積極減少自身因素對(duì)感染發(fā)生的影響,最終提升院內(nèi)感染的控制質(zhì)量。

綜上所述,風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理能有效的促進(jìn)血液透析患者對(duì)院內(nèi)感染防控的認(rèn)識(shí),從而提升感染控制質(zhì)量。

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