張遠(yuǎn)超

蜱蟲,屬于寄螨目、蜱總科。游離蜱蟲大多生活于山丘的草坪或灌木叢中,伺機(jī)叮咬放牧的牲畜(如牛、羊等)并寄生在其皮毛間?？崭骨闆r下,蜱蟲僅有米粒般大小,也有更小的；飽餐后的蜱蟲如黃豆般大,最大的可有花生仁大小。據(jù)報(bào)道［1］,目前全世界已發(fā)現(xiàn)的蜱蟲中共3科18個(gè)屬897種,但并非所有蜱蟲均能使人類致病,在這些種類中,僅100余種蜱能使人類致病。研究發(fā)現(xiàn)［2］,與蜱蟲傳播相關(guān)疾病均屬多種人畜共患傳染病,致病微生物主要包含細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體、巴爾通氏體、原蟲和線蟲等。在我國(guó),共發(fā)現(xiàn)蜱蟲2科(硬蜱科、軟蜱科)10屬,119種。對(duì)于蜱蟲傳播性疾病,已證實(shí)森林腦炎、出血熱、Q熱、斑點(diǎn)熱、萊姆病、回歸熱、野兔熱、鼠疫、布尼亞病毒感染性疾病和巴貝斯蟲病為我國(guó)主要蜱蟲相關(guān)疾?。?］。近年多次報(bào)道的“蜱蟲病”多指人粒細(xì)胞無(wú)形體病(human granulocytie anaplasmosis,HGA),它是一類由蜱蟲傳播的人獸共患自然疫源性疾病,由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體引起。HGA病原體無(wú)形體為革蘭染色陰性細(xì)胞內(nèi)專性寄生菌,在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)以包涵體形式存在。菌體呈球形、卵圓形、梭標(biāo)形等,多個(gè)菌體在位于胞質(zhì)靠近細(xì)胞膜的部位成簇排列,在光學(xué)顯微鏡下可見形似桑葚體樣的包涵體,每個(gè)包涵體含有數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)菌體,多見于HGA染早期的血片中［2,3］。大埔縣地處粵東山區(qū),上山放養(yǎng)牛羊者多,時(shí)有被蜱蟲叮咬者,今見眼瞼被叮咬者3例,現(xiàn)作分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：患者,女,56歲,于2017年6月17日零晨因右眼上瞼疼痛3 d,呈持續(xù)性鈍痛,劇痛1 d就診,查體可見右上瞼紅腫明顯,右上瞼緣近外眥處見紅豆大小灰色蟲體附著(見圖1),基底紅腫明顯,有小潰瘍及膿點(diǎn),球結(jié)膜充血水腫明顯,上瞼觸痛明顯,眼前段未見明顯異常,眼底無(wú)法檢得。血常規(guī)檢查見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度升高,紅細(xì)胞(或血紅蛋白)和血小板正常。處理：用丙美卡因表面麻醉患眼,在近叮咬處皮下注射利多卡因1 ml后靜待5 min,然后用棉簽反復(fù)撥動(dòng)蟲體,大約30 s后見蜱蟲脫落。檢查可見蜱蟲顎體無(wú)斷裂脫落,蟲體完整。術(shù)畢予0.1%安多福消毒患處,妥布霉素地塞米松眼膏包眼,術(shù)后予頭孢類抗生素口服6 d,局部用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼6次/d,睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏?；颊甙l(fā)病前3 d內(nèi)有上山在草叢中逗留史。

圖1 蜱蟲叮咬后附著患者眼瞼處

病例2：患者,女,90歲,于2017年7月23日上午因左眼上瞼、左耳廓疼痛3 d就診,呈持續(xù)性鈍痛,觸碰后撕裂性疼痛,疼痛明顯。查體可見左上瞼內(nèi)側(cè)紅腫明顯,左上瞼近鼻梁處見綠豆大小棕黑色蟲體附著,基底無(wú)小潰瘍及膿點(diǎn),周圍可見大量黑色蜱蟲排泄物,球結(jié)膜稍充血水腫,上瞼觸痛明顯,眼前段未見明顯異常,眼底無(wú)法檢得。左耳耳甲艇亦可見綠豆大小棕黑色蜱蟲及黑色排泄物。血常規(guī)檢查未見異常。眼瞼蜱蟲處理：用丙美卡因表面麻醉患眼,在近叮咬處皮下注射利多卡因1 ml后靜待5 min,然后依次用棉簽撥動(dòng)蟲體、鑷子夾住體部擺動(dòng)、酒精涂擦叮咬處、燙燒蟲體等均無(wú)法使蜱蟲脫落。最后只能切除其叮咬處皮膚以完整取下蜱蟲。左耳甲艇蜱蟲予在近叮咬處皮下注射利多卡因0.5 ml后靜待5 min,然后用棉簽撥動(dòng)蟲體10 s后脫落,可見蜱蟲顎體無(wú)斷裂脫落,蟲體完整。術(shù)畢予頭孢類抗生素口服6 d,局部用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼6次/d,妥布霉素地塞米松眼膏涂患處3次/d。患者發(fā)病前3 d內(nèi)有上山在草叢中逗留史。

病例3：患兒,男,9歲,于2017年12月5日發(fā)現(xiàn)左眼上瞼顳側(cè)近外眥處灰白色腫物,腫物體積甚小不易被發(fā)現(xiàn),伴輕微痛,未告知家長(zhǎng)。3 d來腫物逐漸增大,疼痛加劇,觸痛明顯。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)后試圖摘除腫物,因疼痛難忍而失敗告終。于發(fā)病3 d后就診本科,查體可見左上瞼顳側(cè)輕度紅腫,范圍局限,該處可見米粒大小蟲體附著,基底紅腫無(wú)小潰瘍及膿點(diǎn),周圍可見少量黑色蜱蟲排泄物,上瞼觸痛明顯,球結(jié)膜稍充血無(wú)水腫,眼前段未見明顯異常,眼底無(wú)法檢得。血常規(guī)檢查未見異常。處理：用丙美卡因表面麻醉患眼,在近叮咬處皮下注射利多卡因1 ml后靜待5 min,然后依次用棉簽撥動(dòng)蟲體、鑷子夾住體部擺動(dòng)、酒精涂擦叮咬處、燙燒蟲體等均無(wú)法使蜱蟲脫落。最后只能切除其叮咬處皮膚以完整取下蜱蟲。檢查可見蜱蟲顎體無(wú)斷裂脫落,蟲體完整。術(shù)畢予頭孢類抗生素口服6 d,局部用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼6次/d,妥布霉素地塞米松眼膏涂患處3次/d?；颊甙l(fā)病前3 d回到山區(qū)農(nóng)村,跟家狗有親密接觸史。

3例患者患眼上瞼疼痛、紅腫日漸減輕,傷口無(wú)潰瘍或化膿性改變。術(shù)后1周疼痛基本消失,眼瞼無(wú)紅腫?；级弁醇凹t腫觸痛亦術(shù)后1周基本消失。3例患者術(shù)后2周內(nèi)精神好、胃納佳、大小便正常；均無(wú)畏寒發(fā)熱；無(wú)頭痛或肌肉痛；無(wú)惡心嘔吐、腹痛腹瀉等消化道癥狀；無(wú)咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀；亦無(wú)其他不適。

2 討論

有報(bào)道稱用鑷子緊貼皮膚夾住蜱蟲然后可取下［4］,作者認(rèn)為：首先遭遇蜱蟲叮咬時(shí)其顎體已鉆進(jìn)皮下(甚至軀體已部分鉆進(jìn)皮下),且顎體倒鉤緊勾皮下組織,難以完整取出；其次患者上瞼劇痛,拒絕任何操作。亦有報(bào)道稱往叮咬處噴射殺蟲劑后蜱蟲會(huì)自動(dòng)脫落,但由于叮咬部位在眼瞼,噴殺蟲劑也不可?。?,6］。

有研究表明［7］,幾乎全部HGA患者都有發(fā)熱,一般為中高度稽留熱,亦可達(dá)40℃以上。除發(fā)熱外,寒戰(zhàn)、頭痛及肌肉痛也較常見,以上四種癥狀為HGA患者最常見的臨床表現(xiàn)。還有部分患者同時(shí)有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉等消化道癥狀,病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血,表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征以及繼發(fā)機(jī)會(huì)感染。實(shí)驗(yàn)室檢查方面,血常規(guī)檢查結(jié)果多為白細(xì)胞減少、血小板減少、輕度貧血以及異形淋巴細(xì)胞增多。病原學(xué)檢查、血清學(xué)檢查及聚合酶鏈反應(yīng)均有助于HGA的早期診斷。一旦確診HGA,應(yīng)早期、足量使用有效菌藥,并積極預(yù)防并發(fā)癥［2］。

由于“蜱蟲病”病情嚴(yán)重,所以術(shù)中必須力爭(zhēng)把蜱蟲完整取下,術(shù)后需密切觀察患者病情變化。蜱主要寄生于野生動(dòng)物及家畜皮毛間,而游離蜱多蟄伏于動(dòng)物活動(dòng)頻繁的森林或草地,因此,從事野外作業(yè)者被蜱叮咬的機(jī)會(huì)更多,在李蘭花等［5］關(guān)于《 騰沖縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)熱病人蜱蟲叮咬情況調(diào)查》的研究中稱85.2%的調(diào)查對(duì)象報(bào)告家中飼養(yǎng)家畜,其中養(yǎng)牛者最多；207例調(diào)查對(duì)象報(bào)告自家飼養(yǎng)家畜染蜱,且養(yǎng)牛者報(bào)告家畜染蜱的例數(shù)最多。

預(yù)防蜱蟲咬傷應(yīng)注意［8-10］：應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間在山丘草木中逗留,如需進(jìn)入?yún)擦植菰鹊胤?應(yīng)做好防護(hù)措施,包括穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲,穿長(zhǎng)襪并扎緊褲腿或把褲腿塞進(jìn)鞋子里,包頭遮臉帶口罩。噴射殺蟲劑亦可起到一定的防護(hù)作用。還應(yīng)避免與牲畜有近距離接確,防止寄生于牲畜身上的蜱蟲叮咬。

參考文獻(xiàn)

［1］宋健,周紅寧.山東省蜱蟲及其重要蜱媒疾病研究進(jìn)展.中國(guó)病原生物學(xué)雜志,2013(12)：1133-1135.

［2］黃衛(wèi)東,張楠.蜱蟲病的診治進(jìn)展.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版 ),2010,3(4)：1-4.

［3］李琴,周妍麗.兒童蜱蟲咬傷眼瞼2例報(bào)道.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 ,2013,23(3)：225.

［4］周妍麗,吳京莉,趙華.眼瞼蜱蟲叮咬一例報(bào)告.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2012,34(2)：157-158.

［5］李蘭花,李勝國(guó),王加志,等.騰沖縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)熱病人蜱蟲叮咬情況調(diào)查.中國(guó)血吸蟲病防治雜志,2016,28(3)：323-326.

［6］楊亮,其其格.蜱蟲叮咬2例.臨床皮膚科雜志,2017(5)：347-348.

［7］段梅紅.外出郊游須防蜱蟲叮咬.中國(guó)消費(fèi)者,2011(7)：43.

［8］譚西順.如何防蜱蟲叮咬.勞動(dòng)保護(hù),2010(10)：116-117.

［9］景石.遠(yuǎn)離蜱蟲叮咬 預(yù)防是關(guān)鍵.科技致富向?qū)?2010(28)：43.

［10］趙正娟,于芳,潘英麗.蜱咬傷3例.基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(28)：3939-3940.