陳輝 孫秀良

復(fù)雜脛骨骨折是臨床常見(jiàn)的一種骨折類型,骨折多為能量損傷,主要波及關(guān)節(jié)干骺端及骨干,且多合并膝部軟組織損傷［1］。目前臨床治療復(fù)雜脛骨骨折主要以手術(shù)治療為主,手術(shù)治療方式較多,手術(shù)的目的是獲取良好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,避免關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生［2］。臨床關(guān)于治療復(fù)雜脛骨骨折手術(shù)入路的問(wèn)題討論較多,為進(jìn)一步評(píng)價(jià)前后聯(lián)合入路內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的療效,結(jié)合本院實(shí)際進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月～2017年4月于本院骨科收治的34例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象。其中男21例,女13例,平均年齡(37.3±1.8)歲；Schatzker分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型12例、Ⅲ型7例、Ⅳ型4例、V型3例、Ⅵ型2例；骨折原因：交通事故25例,高空墜落9例。

1.2 手術(shù)方法 患者均行前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù),連續(xù)硬

膜外麻醉后患者取側(cè)臥位,患側(cè)髖、膝稍屈曲,使用骨盆固定架對(duì)軀體兩側(cè)進(jìn)行固定。經(jīng)后側(cè)入路于腘窩內(nèi)后做一個(gè)長(zhǎng)度為10～15 cm的“L”形切口,經(jīng)腓腸肌內(nèi)緣以及比目魚(yú)肌的間隙對(duì)外側(cè)平臺(tái)進(jìn)行暴露,使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗在直視下對(duì)塌陷和劈裂骨折塊及骨折間隙血腫進(jìn)行清除處理,然后給予精確復(fù)位,復(fù)位后對(duì)后內(nèi)側(cè)進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定,然后復(fù)位脛骨髁間隆突后方,采用“T”形鋼板給予固定,關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重者可在植入自體骨后予以鋼板固定。后路手術(shù)完成后,將手術(shù)床向健側(cè)傾斜,然后患者取仰臥位,通過(guò)前入路對(duì)前外側(cè)骨塊及關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位固定,必要時(shí)可給予植骨。所有復(fù)位均在C 型臂機(jī)透視下完成。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪,攝患肢膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片,觀察手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈膝度及伸膝度。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分法對(duì)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］,滿分為 100 分 ,85～100 分為優(yōu) ,70～84 分為良,60～69 分為可,＜60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 手術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈膝度及伸膝度分別為(109.40±7.10)、(1.72±0.03)°,明顯高于手術(shù)前(92.40±6.70)、(0.53±0.02)°,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 34例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較( ±s,°)

表1 34例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較( ±s,°)

注：與手術(shù)前比較,aP＜0.05

屈膝度 伸膝度手術(shù)前 92.40±6.70 0.53±0.02手術(shù)后 109.40±7.10a 1.72±0.03a t 10.15 192.45 P＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能 本組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)27例,良4例,可2例,差1例,術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.18%。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折主要是因受傷時(shí)較大的暴力所致,手術(shù)內(nèi)固定是目前治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的常用方法。入院時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)局部腫脹,術(shù)后患者容易出現(xiàn)切口不良愈合、皮膚缺血壞死以及感染等并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)對(duì)軟組織損傷情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估 ,合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)［4-6］。臨床研究認(rèn)為［7］：傷后 6～8 d局部軟組織腫脹消退、皮膚皺紋出現(xiàn),此時(shí)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī),術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。

手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的目的是對(duì)骨折進(jìn)行有效的固定,恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的光滑平整。目前臨床多采用前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折［8］。本研究手術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈膝度及伸膝度明顯高于手術(shù)前,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.18%,表明采用前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能能夠明顯改善,膝關(guān)節(jié)屈膝度及伸膝度較術(shù)前有明顯提高。傳統(tǒng)前路手術(shù)中切開(kāi)并剝離軟組織會(huì)嚴(yán)重破壞骨折端血運(yùn),影響骨折愈合,同時(shí)會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［9］。而前后入路聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)具創(chuàng)傷小、方便內(nèi)固定、術(shù)后切口愈合良好、力學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)［10］。術(shù)中可避免對(duì)軟組織的損傷,內(nèi)固定相對(duì)牢靠,此外可在直視下復(fù)位,兩切口相距較遠(yuǎn),可減少對(duì)皮膚血運(yùn)的影響,因此術(shù)后皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率低。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者傷后多伴有骨折壓縮和塌陷,因此復(fù)位后下方會(huì)形成空腔缺損,故術(shù)中應(yīng)給予植骨填充處理,以確保關(guān)節(jié)面獲得良好的支撐［11,12］。手術(shù)時(shí)采用解剖鎖定鋼板,能夠增加了骨折固定的牢固度,后方采用T型支撐鋼板固定,符合力學(xué)特性,減少了組織包容和大范圍的剝離,能夠?qū)笃诿劰瞧脚_(tái)的再塌陷提供了穩(wěn)定支撐作用,從而進(jìn)一步降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

綜上所述,前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折安全可行,對(duì)于改善患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義,可在臨床推廣應(yīng)用。

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