戴勇 米其武 婁宇靈 焦萬(wàn)才 喻海鵬 官建輝

腎結(jié)石屬于一類多發(fā)的泌尿外科疾病,體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床治療這一疾病的重要方法［1］。其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適用范圍較廣,能夠迅速完成碎石,具有比較高的結(jié)石清除率,是臨床針對(duì)較大腎結(jié)石的重要治療方法［2,3］。不過(guò)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的效果與定位、穿刺存在緊密聯(lián)系,臨床多通過(guò)實(shí)時(shí)超聲進(jìn)行定位,不過(guò)針對(duì)一些復(fù)雜性腎結(jié)石患者,僅借助超聲進(jìn)行定位仍無(wú)法確定穿刺路徑［4］。本研究具體分析復(fù)雜腎結(jié)石采取CT三維重建輔助經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取本院2015年1月～2017年12月收治的70例復(fù)雜腎結(jié)石患者參與研究,依據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組35例。觀察組中男19例,女16例；平均年齡(45.28±5.36)歲,平均結(jié)石直徑(3.48±1.05)cm；其中左側(cè)結(jié)石17例,右側(cè)結(jié)石18例。對(duì)照組中男18例,女17例；平均年齡(45.59±5.14)歲,平均結(jié)石直徑(3.57±1.16)cm；其中左側(cè)結(jié)石19例,右側(cè)結(jié)石16例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者接受CT三維重建輔助經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。患者保持平躺,以雙腎上極至盆腔為掃描區(qū)域,需要囊括整個(gè)泌尿系統(tǒng),設(shè)置掃描條件,電壓120 kV,電流300 mA,層厚0.9 mm,間隔5.0 mm,螺距0.8 mm。結(jié)束CT平掃時(shí)候,在Mimics17.0 軟件導(dǎo)入DICOM數(shù)據(jù),經(jīng)圖層設(shè)置、圖像閾值界定、區(qū)域生長(zhǎng)、空洞處理、三維建模、測(cè)量角度及距離、手術(shù)模擬等操作后得到三維畫面。從CT 橫斷面標(biāo)記出12肋尖及同相同面的脊柱體表投影點(diǎn),X軸為斷面體表連線,Y軸為連接脊柱體表投影點(diǎn)。與三維圖像結(jié)合對(duì)目標(biāo)點(diǎn)、目標(biāo)盞進(jìn)行確定,對(duì)目標(biāo)點(diǎn)至體表的距離進(jìn)行測(cè)量,注意不影響肋骨,以最近距離當(dāng)作進(jìn)針路徑,和體表的交點(diǎn)即是穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)通常在11肋間或12肋緣下,穿刺針?lè)较驗(yàn)閮牲c(diǎn)連接處。在 X、Y 軸上的體表坐標(biāo)借助投影工具在Mimics軟件中對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行確定,通過(guò)軟件中工具對(duì)穿刺針進(jìn)針深度、穿刺針和體表角度。完成上述操作后實(shí)施全身麻醉處理,患者保持截石位,將F5輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè),保持面向下平躺,于患者體表將脊柱中線及與其垂直的11肋尖線畫出,按照三維成像得到的X、Y 值對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行確定。通過(guò)B超掃描穿刺點(diǎn)臨近區(qū)域,對(duì)穿刺點(diǎn)的位置進(jìn)行最終確認(rèn)。根據(jù)三維重建獲取的進(jìn)針深度、角度,選取18 G腎穿刺針刺入目標(biāo)腎盞。完成穿刺后將針芯退出,經(jīng)斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo),與結(jié)石的大小、數(shù)量結(jié)合考慮后擴(kuò)張通道到F22,進(jìn)行外鞘留置,完成經(jīng)皮腎通道的建立。

對(duì)照組患者直接接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療?；颊咝g(shù)前不實(shí)施三維重建定位,剩下的通道建立方式和觀察組相同。通道內(nèi)置入F8/9.8輸尿管鏡,通過(guò)鈥激光碎石系統(tǒng)完成碎石處理。通過(guò)B超檢查保證沒(méi)有殘留結(jié)石后進(jìn)行雙J管以及腎造瘺管留置。手術(shù)結(jié)束后1周進(jìn)行腹部正位片的復(fù)查,手術(shù)結(jié)束后3～7 d將拔除腎造瘺管,術(shù)后1個(gè)月將雙J管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、一次穿刺成功、結(jié)石清除情況及血紅蛋白損失量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者一次穿刺成功率以及結(jié)石清除率均明顯高于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的血紅蛋白損失量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較［n(%),±s］

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較［n(%),±s］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 一次穿刺成功 結(jié)石清除 手術(shù)時(shí)間(min) 血紅蛋白損失量(g/L)觀察組 35 33(94.29)a 30(85.71)a 85.49±30.16a 12.05±2.16對(duì)照組 35 27(77.14) 22(62.86) 104.16±30.25 13.62±2.41

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療多類復(fù)雜性腎結(jié)石如較大腎結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石、畸形腎結(jié)石、腎鑄形結(jié)石等效果明顯,不過(guò)由于多發(fā)結(jié)石以及體積較大結(jié)石增加了手術(shù)難度,所以必須確定合適的穿刺通路,以提升臨床治療效果［5,6］。經(jīng)影像學(xué)的定位進(jìn)行通道、穿刺點(diǎn)的正確建立,以往多選擇X線、超聲、單純CT進(jìn)行,其中單純CT以及X線機(jī)雖然能夠保證準(zhǔn)確性,不過(guò)因?yàn)閳D像立體感不夠,加上射線影響,所以會(huì)影響操作順利性。通過(guò)超聲雖然能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中穿刺針?lè)较?、進(jìn)針深度,不過(guò)針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石,僅可以提供二維圖像,并且術(shù)中骨骼、腸道氣體都會(huì)影響影像結(jié)果,所以也不能獲取結(jié)石以及腎臟的立體結(jié)構(gòu),操作難度較高［7］。當(dāng)前三維重建在臨床應(yīng)用逐漸廣泛,通過(guò)CT平掃后完成三維重建,除了操作簡(jiǎn)便,同時(shí)可以減少花費(fèi),可以將結(jié)石、結(jié)石和腎臟、結(jié)石和集合系統(tǒng)之間的關(guān)系明確顯示出來(lái),手術(shù)開始前就可以對(duì)結(jié)石的三維形態(tài)有準(zhǔn)確了解,能夠幫助目標(biāo)腎盞的正確選擇,完成進(jìn)針深度、穿刺角度的精準(zhǔn)確定。CT三維重建能夠任意角度進(jìn)行腎及腎結(jié)石的旋轉(zhuǎn),直接觀察三維空間內(nèi)結(jié)石及腎集合系統(tǒng)的關(guān)系,能夠輔助臨床完成制定最佳的取石方案。

從本研究可以得知,對(duì)照組直接實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療,相較于在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療前進(jìn)行CT三維重建的觀察組,觀察組患者一次穿刺成功率94.29%以及結(jié)石清除率85.71%均明顯高于對(duì)照組的77.14%、62.86%,手術(shù)時(shí)間(85.49±30.16)min短于對(duì)照組的(104.16±30.25)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的血紅蛋白損失量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。證實(shí)術(shù)前實(shí)施CT三維重建不僅可以提升手術(shù)效果,并且不會(huì)影響機(jī)體血紅蛋白水平,安全性有保證。

綜上所述,復(fù)雜腎結(jié)石采取CT三維重建輔助經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療能夠加快手術(shù)進(jìn)行,縮短手術(shù)時(shí)間,提升穿刺成功率以及碎石有效性,值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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