周 穎 柴秀娟 王婕瓊 陳 明 金 前

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期的治療國內(nèi)外均無突破性進(jìn)展，而中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期優(yōu)勢明顯。目前本院已在臨床上開展冬病夏治聯(lián)合冬治法系統(tǒng)性地治療COPD穩(wěn)定期患者的工作近5年余，治療該病患者約500例，取效較好。現(xiàn)將近2年的療效觀察情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]者；均屬于COPD穩(wěn)定期患者；本病綜合評估B組[典型的GOLD1或GOLD2（輕度或中度氣流受限）和/或每年0～1次急性加重及MMRC分級≥2或CAT≥10]及以上；有吸煙史，且對戒煙醫(yī)囑有較好依從性者；心、肝、腎等重要臟器功能基本正常；年齡45～85歲；1個(gè)月內(nèi)未參加其他藥物臨床研究；自愿參加本研究，并簽署知情同意書，知情同意過程符合倫理要求；經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 一般資料：80例病例均為2015年6月至2015年9月本院門診患者，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組40例，其中男性21例，女性19例；年齡45～80歲，平均69.2±8.9歲；病程5～35年，平均21.3年。對照組40例，其中男性25例，女性15例；年齡46～79歲，平均71.9±6.2歲；病程5～39年，平均23.5年；兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組：常規(guī)每日吸入沙美特羅50μg加丙酸氟替卡松500μg吸入劑（由葛蘭素史克公司提供），每次1吸，每日2次，總療程2年。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，夏季三伏天時(shí)給予穴位貼敷、雙側(cè)足三里喘可治針穴位注射治療，冬季三九天時(shí)給予穴位貼敷、雙側(cè)足三里喘可治針穴位注射治療。中藥敷貼及穴位注射具體方法如下。中藥敷貼：①敷貼藥物：貼膏制作：熟附塊、巴戟天、補(bǔ)骨脂、桑寄生、仙靈脾各2g，麻黃1g，丁香、吳萸、肉桂各0.6g，將上述中藥研為細(xì)末過120目篩，姜汁調(diào)制成稠糊狀，做成直徑2cm的錐狀藥餅。（由本院藥劑科提供）。②敷貼方法：將藥餅用7cm×10cm麝香鎮(zhèn)痛膏分別固定于天突和大椎穴，一般2～4小時(shí)至局部皮膚發(fā)紅甚則發(fā)泡取下。③敷貼時(shí)間：冬病夏治療程：從夏季頭伏天起，每周2次，持續(xù)2個(gè)月，共16次。冬病冬治療程：從冬至一九天起，每周2次，持續(xù)1個(gè)月，共8次。④注意事項(xiàng)：治療期間慎防感冒，避免疲勞，忌食辛辣生冷酸腥之品。本療法又稱天灸療法，起泡屬正常反應(yīng)，如有皮膚潰破者可涂以龍膽紫。如果患者出現(xiàn)咯血、發(fā)燒及皮膚過敏等情況，則不宜使用或暫停使用。

穴位注射。藥物：喘可治注射液（巴戟天、淫羊藿）。取穴：雙側(cè)足三里。每側(cè)穴位注射藥量2ml，深度以患者“得氣”為準(zhǔn)。治療療程：冬病夏治療程：從夏季頭伏天起，每周2次，持續(xù)2個(gè)月，共16次。冬病冬治療程：從冬至一九天起，每周2次，持續(xù)1個(gè)月，共8次。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》，中醫(yī)證候積分為各單項(xiàng)癥狀和體征的總和，根據(jù)中醫(yī)療效觀察表進(jìn)行評估，入組后當(dāng)天及之后每6個(gè)月檢測記錄1次。臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少大于等于95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少大于等于70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少大于等于30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%。

3.2 肺功能觀察：采用德國JAEGER TOENNIES肺功能儀進(jìn)行肺功能評估。比較兩組患的肺功能（FEV1占預(yù)計(jì)值百分比），入組后當(dāng)天及之后每6個(gè)月檢測記錄1次。3.3 免疫功能測定：測定外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4、CD8及CD4/CD8比值，入組后當(dāng)天及之后每6個(gè)月檢測記錄1次。

3.4 生存質(zhì)量觀察：運(yùn)用COPD評估測試（CAT）問卷進(jìn)行癥狀評估。入組后當(dāng)天及之后每6個(gè)月檢測記錄1次。CAT問卷數(shù)目僅8個(gè)，但涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各方面。

3.5 安全性指標(biāo)：參考《中藥新藥研究指南(藥學(xué)、藥理學(xué)、毒理學(xué))》制定皮膚刺激評分標(biāo)準(zhǔn)。

3.6 疾病發(fā)作頻次：隨訪詢問患者在過去1年中肺部疾病發(fā)作頻次，發(fā)作1天以上計(jì)1次，間隔幾天再發(fā)作者以第2次計(jì)。

3.7 結(jié)果：分述如下。

3.7.1 兩組中醫(yī)臨床療效比較：見表1。

3.7.2 肺功能和外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化：見表2。

3.7.3 生存質(zhì)量變化情況：見表3。

3.7.4 疾病發(fā)作頻次情況：見表4。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對照組同期比較，#P＜0.05。

表2 兩組肺功能及T淋巴細(xì)胞亞群變化情況比較(±s)

表2 兩組肺功能及T淋巴細(xì)胞亞群變化情況比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05。

0.95±0.03 1.16±0.12*#1.26±0.17*#0.92±0.08 0.93±0.13 1.0±0.13治療組40對照組40治療前第1年第2年治療前第1年第2年56.41±70.30 54.00±65.00 55.77±34.66 55.51±75.57 54.97±77.50 53.92±50.65 32.18±2.05 35.46±14.94*#37.69±15.90*#32.23±4.40 32.77±12.23 32.87±10.85 28.79±1.33 27.00±8.58*#25.85±9.82*#29.13±1.01 28.92±3.49 28.59±9.93

表3 兩組生存質(zhì)量評分變化情況比較(±s，分)

表3 兩組生存質(zhì)量評分變化情況比較(±s，分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

治療組對照組40 40 2.18±0.41 2.18±0.31 1.82±0.41*#2.21±0.27 1.62±0.51*#1.97±0.50

表4 兩組疾病發(fā)作頻次比較

3.7.5 治療前后安全性指標(biāo)評分比較：治療組治療前評分0.24±0.01；治療1年為0.25±0.04；治療2年為0.29±0.04。與治療前比較，治療后均無顯著性差異（P＞0.05）。

4 體會

C0PD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，以虛、痰瘀、水飲相合為患，肺脾腎虛為本，痰瘀、水飲為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為其病因病機(jī)特點(diǎn)，而COPD穩(wěn)定期多以虛證為主。因此，根據(jù)“治病求本”原則，COPD穩(wěn)定期患者的治療重在扶正固本，予補(bǔ)益法治療。筆者參考清代名醫(yī)張璐《張氏醫(yī)通》中冬病夏治的良方，選取熟附塊、巴戟天、補(bǔ)骨脂、麻黃、丁香、吳萸、肉桂、桑寄生、仙靈脾等數(shù)十味中藥具有溫陽散寒、化痰逐飲、平喘止咳之力，并采用了大椎、天突等具有宣通肺氣、平喘止咳作用[3]的穴位，使藥物之氣隨穴位入經(jīng)歸臟，以達(dá)肺所，起開胸利氣、宣肺補(bǔ)虛之用。中藥喘可治注射液為巴戟天、淫羊藿兩中藥提取合成，為溫陽補(bǔ)腎、平喘止咳之良藥，根據(jù)中醫(yī)“培土生金法”的治療原則，選擇足三里穴位注射健脾胃以生化肺氣[4]，將針刺刺激和藥物效應(yīng)及對穴位的滲透作用有機(jī)結(jié)合起來，提高臨床療效。其次，COPD為好發(fā)于冬春季或在冬季易加重的纏綿難愈病癥，俗稱“冬病”，根據(jù)中醫(yī)“治未病”及“陰陽平衡”的原則，可采用“冬病夏治”或“冬病冬治”的方法進(jìn)行治療?！岸∠闹巍狈ㄊ窃谙募救鼤r(shí)，依據(jù)中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽”的原則，采用中醫(yī)治療方法，乘伏天陽氣旺盛之勢，培補(bǔ)體內(nèi)虧損之陽氣，祛除體內(nèi)沉痼之寒邪宿疾?！岸《巍狈樵诙救盘鞎r(shí)，依據(jù)中醫(yī)“天人相應(yīng)”的原則，采用中醫(yī)治療方法，在人體陽氣最虛之時(shí)，補(bǔ)氣壯陽扶正固本，抵御寒邪預(yù)防疾病，鞏固及加強(qiáng)“冬病夏治”的療效，共同達(dá)到未病防病、已病防變的目的。而將“冬病夏治”和“冬病冬治”進(jìn)行序貫治療，COPD穩(wěn)定期患者受益能事半功倍。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)［J］.中華結(jié)核和呼吸病雜志，2008，32(6)：407-413．

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸病雜志，2007，30(1)：8-17．

[3]張曉丹，張穎，盧鵠博.“冬病夏治”治療慢性肺系疾病臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2013,47(5)：45-47.

[4]酈岳，王益斐，張赟華，等.黃芪建中湯合經(jīng)皮穴位電刺激治療脾肺虛寒證慢性阻塞性肺病行機(jī)械通氣87例[J].浙江中醫(yī)雜志，2017,52(4)：255.