魏 毅

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

喻嘉言，明末清初醫(yī)學(xué)家，名昌，字嘉言，別號西昌老人。江西省新建縣人，晚年遷居于江蘇常熟。醫(yī)術(shù)高明，冠絕一時(shí)，醫(yī)名遠(yuǎn)播大江南北，與吳謙、張璐史并稱清初三大名醫(yī)。著有《尚論篇》《尚論后篇》《醫(yī)門法律》《寓意草》等書。治病主張“先議病后用藥”，強(qiáng)調(diào)辨證論治，并善用經(jīng)方。其著作要旨明確，醫(yī)理精深，對當(dāng)代及后代影響巨大。筆者就其證治肺癰病的經(jīng)驗(yàn)做一簡要探討，供同道參考。

1 病因病機(jī)

肺癰屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺膿腫范疇，為肺內(nèi)形成癰腫膿瘡的一種化膿性病變，臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳吐腥臭濁痰甚則膿血相見為主要特征，其病名首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》。喻嘉言認(rèn)為引起肺癰的病位在肺，其主要病因?yàn)橥飧辛?，風(fēng)熱（寒）等外邪入侵機(jī)體，病機(jī)則是因肺為華蓋，首先受邪，肺氣郁滯，郁而化熱，兼之“五臟蘊(yùn)祟之火，與胃中停蓄之熱”橫逆犯上，肺臟受邪熱熏灼，肺失清肅，以致熱壅血瘀而醞釀成癰，繼則熱勢亢盛，血敗肉腐而化為癰膿。

喻氏對審查病因，探尋病機(jī)所論頗深，強(qiáng)調(diào)“治病必求其本”“萬事萬變,皆本陰陽,而病機(jī)藥性,脈息論治,則最切于此,故凡治病者,在必求于本”[1]。除痰熱致病以外，喻嘉言認(rèn)為肺癰的病理基礎(chǔ)亦在于血瘀，謂“肺癰屬有形之血”，血瘀則熱劇，血敗肉腐則釀膿，指出治療血瘀宜早期驟攻逐瘀，急則治其標(biāo)，以期于病邪安營未穩(wěn)之際一竟全功。喻氏首創(chuàng)“秋燥論”，其論治肺癰病獨(dú)到地認(rèn)為肺癰發(fā)展至后期病性亦屬“燥病”，傷陰是熱病發(fā)病中的基本特點(diǎn)，但一般醫(yī)家對肺癰病往往一味清熱祛邪而忽視了肺臟自身津虧的本質(zhì)。肺喜潤惡燥，為金寒水冷之臟，行宣發(fā)肅降之功，受邪熱熏灼，久之則其清肅之職受損，變化為燥病，肺津被肺癰所裹脅，津液無法上溢于口，故見“口中辟辟然干燥”，治療需予潤燥，使津液留存，制勝邪熱，從而生機(jī)始現(xiàn)。

2 辨病辨證

喻氏《寓意草》中提出“先議病后用藥”[2]，強(qiáng)調(diào)治病過程首先需識病斷證。肺癰、肺痿臨床中均可見咳嗽、咳吐痰血、口干等癥狀，兩者易相混淆，若診斷失策，則后果嚴(yán)重，“迨至血化為膿，肺葉朽壞，傾囊吐出，始識其證，十死不救”。喻嘉言指出肺癰、肺痿的辨病辨證要點(diǎn)在于“虛實(shí)”二字，《醫(yī)門法律》記載“肺癰為實(shí)，肺痿為虛”。喻氏認(rèn)為肺癰、肺痿雖然同為肺中有熱，但肺癰為感受外邪，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急，形體多實(shí)，消瘦不甚，咳吐膿血腥臭，脈數(shù)實(shí)，可謂“陽實(shí)”；肺痿為氣陰虧虛，虛火內(nèi)灼，或肺氣虛冷，以致肺葉痿弱不用，病程長而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消瘦，咳唾痰涎，脈數(shù)虛，可謂“陰虛”。兩者虛實(shí)不同，治法亦大相徑庭，肺癰痰熱瘀互結(jié)，宜及早攻逐驅(qū)邪，而肺痿屬于無形之氣傷，需徐徐調(diào)理。若實(shí)者實(shí)之，虛者虛之，則無異于庸醫(yī)害人。

首辨虛實(shí)，次辨表里?！懊}微數(shù)者，初起之因也。脈滑數(shù)者，已成之脈”，喻氏在辨病準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上還需四診合參，著重于切脈，辨明肺癰病勢的表里深淺。若汗出畏寒，新病陽衰氣微，氣郁無力鼓動(dòng)，且邪熱作祟，而見寸口脈微而數(shù)，此為病邪在表；后表邪入里，氣血與邪搏擊而波瀾涌起，則見脈滑數(shù)，口中辟辟燥，伴咳嗽胸痛，此為肺癰已成，邪毒內(nèi)盛。

3 疾病分期

喻氏總結(jié)歸納肺癰的疾病發(fā)展過程中大致可分為三個(gè)階段，不同階段有其獨(dú)特癥狀特征，便于后人體悟。肺癰初期“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，風(fēng)舍于肺”，此時(shí)癥見“其人則咳，口干喘滿，燥不渴，時(shí)唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒”，外邪客衛(wèi)，肺失宣降，故見咳嗽、呼吸不利、煩躁、口干咽燥、畏寒等癥，脈微數(shù)或浮數(shù)。此期若辨清疾病，已病早治，及早用藥，可避免外邪入里成癰。

成癰期“肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰”，因肺氣失司，氣機(jī)升降橫逆，五臟火邪與胃熱上乘于肺，火熱熏灼致產(chǎn)生血凝、痰裹之積，蘊(yùn)釀形成“小癰”。此時(shí)癥見“肺日脹而脅骨日昂，乃至咳聲頻并，濁痰如膠，發(fā)熱畏寒，日晡尤甚，面紅鼻燥，胸生甲錯(cuò)”，因“小癰”所結(jié)日長，邪熱壅肺，熱傷肺氣，蒸液為痰，故見頻繁咳嗽、咳濁痰、高熱、胸痛等癥，脈滑數(shù)。此期需著力清熱化痰祛瘀，驅(qū)邪外排，既病防變，合理處方治法可尚不致死。

潰膿期“血化為膿，肺葉朽壞，傾囊吐出”，痰熱瘀血癰阻肺絡(luò)，血敗肉腐化膿，肺絡(luò)受損，膿瘍潰破外泄，故見排出大量腥臭膿痰，形如米粥之癥，脈滑數(shù)或洪數(shù)。該期總體預(yù)后欠佳，“十死不救”，可見當(dāng)時(shí)肺癰病若不早期及時(shí)治療，后期病死率較高。喻氏于此期善于顧護(hù)津液，留得一分津液，便有一分生機(jī)。

4 辨治諸法

喻氏辨清證候、審明病機(jī)之后，善用經(jīng)方，根據(jù)疾病不同階段采取相應(yīng)的治法，收效甚佳。

4.1 解表散邪法：喻氏強(qiáng)調(diào)未病先防，已病早治。肺癰初期對“咳嗽上氣”者，可予越婢湯加半夏湯、小青龍加石膏以發(fā)汗表散外邪，使外邪無法入里化熱，肺氣宣降得以條暢。此時(shí)病屬表證，為采用《金匱要略》徹土綢繆，未然防患之法。因咳嗽上氣，肺氣壅滯，風(fēng)水相搏，發(fā)其汗使風(fēng)邪通過肌表外泄，水無風(fēng)戰(zhàn)，自然趨勢下行外泄得安。越婢加半夏湯為麻黃湯去桂枝、杏仁加石膏、半夏、生姜、大棗，發(fā)汗作用緩和；小青龍加石膏湯為麻黃、桂枝藥中加入石膏，發(fā)散力量較強(qiáng)，得芍藥、五味子、干姜輔助，其趨勢下行，不至發(fā)汗太過。以上兩方中“石膏清熱，借辛溫亦能豁痰，半夏豁痰，籍辛涼亦能清熱”。

4.2 清肺消癰法：成癰期對“咳有微熱煩滿，胸中甲錯(cuò)”者，可予《千金》葦莖湯以清熱排膿，行濁消瘀[3]。肺癰病理基礎(chǔ)為血瘀，方中桃仁活血祛瘀，可助消癰，而葦莖善清肺熱，為肺癰要藥，瓜瓣、薏苡仁上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕?！冻煞奖阕x》評價(jià)“方雖平淡，其散結(jié)通瘀、化痰除熱之力實(shí)無所遺”。

4.3 泄肺下氣法：成癰期對“肺癰不得臥”“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞”者，可予葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺去痰，利水平喘。該方為治肺癰吃緊之方，此時(shí)患者肺中氣機(jī)壅塞，喘鳴難安，于血熱瘀結(jié)而腐膿未成前急投以清熱泄肺，導(dǎo)邪下行，將毒邪引入胃腸后再驅(qū)邪外排，可謂峻劑攻之，不誤時(shí)機(jī)。方中葶藶子瀉肺開結(jié)利水，使肺氣通利，痰水俱下，并佐以大棗補(bǔ)中益氣，緩和藥性，使驅(qū)邪而不傷正，使用藥無太過之虞。

4.4 上提法：潰膿期對“咳而胸滿，振寒，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者”，可予《金匱要略》桔梗湯以上提驅(qū)邪外出。桔梗湯中桔梗開宣肺氣，祛痰排膿，甘草補(bǔ)脾益氣，緩和藥性，二藥配合可起到引濁上出的功效，使腐敗之瘀血上提，或從口中唾出，或誤食而從大便排出，逐瘀外出，可致痊愈。潰膿期邪勢已衰，患者體質(zhì)亦較虛弱，不宜與苦寒之品清熱解毒，僅與桔梗湯祛除未盡之膿濁，起到去腐生新的功效。

此外在肺癰治療的整個(gè)過程中，喻氏并非一味清熱潤燥逐瘀，驅(qū)邪扶正、顧護(hù)脾胃的思想貫穿于用藥始終，可謂良將用兵，攻守兼?zhèn)洹Ｆ湓凇对⒁獠荨ぶ侮懥顑x尊堂肺癰奇驗(yàn)》病案中就有很好的體現(xiàn)。其于清肺藥中少加參術(shù)以補(bǔ)脾，對體弱脾虛的肺癰老年患者急性期予葶藶大棗瀉肺湯急清肺熱控制癥狀，然后采用邊清邊補(bǔ)，徐徐圖之的策略，再結(jié)合天時(shí)，待進(jìn)入立冬后秋燥自消，方可使疾病的治療取理想療效。

5 小結(jié)

喻氏將肺癰病因病機(jī)歸納為內(nèi)外合邪，痰熱瘀阻，肉腐成膿。喻氏善用經(jīng)方，分期論治，初期解表散邪，成癰期清肺消癰，急者泄肺下氣，潰膿期上提膿痰，論治詳明，為后世治療肺癰病建立了框架。喻氏辨證論治肺癰經(jīng)驗(yàn)對后人有著重要的指導(dǎo)意義，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)體會(huì)。

[1]喻嘉言.醫(yī)門法律［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：21.

[2]喻嘉言.寓意草［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：1.

[3]陳永燦.簡易名方臨證備要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：359.