陳勇鵬 王銀波 王博東

擴(kuò)張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病,臨床表現(xiàn)為心臟進(jìn)行性擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常及猝死［1］。擴(kuò)張型心肌病病因迄今未明,研究發(fā)現(xiàn)其與病毒感染、免疫功能異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常等因素有關(guān),聯(lián)合使用黃芪顆粒、貝那普利治療,可以改善患者的免疫功能,抑制心室重構(gòu),延緩心臟擴(kuò)大,改善擴(kuò)張型心肌病患者的心功能［2,3］。本院對(duì)黃芪顆粒、聯(lián)合貝那普利治療擴(kuò)張型心肌病進(jìn)行臨床觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院內(nèi)科2010年1月～2017年12月確診為擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭患者46例,所有患者均按照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》( 第14版)中關(guān)于擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。排除因心律失常、冠心病等原因?qū)е碌男牧λソ呋颊?排除支氣管哮喘、高度房室傳導(dǎo)阻滯患者,排除腎功能不全、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血鉀升高患者。46例患者中男26例,女20例,平均年齡(51.2±6.2)歲；參照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)20例,Ⅳ級(jí)18例。按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和治療組,各23例。對(duì)照組中男12例,女11例,平均年齡(51.5±6.8)歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)4例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)9例。治療組中男14例,女9例,平均年齡(50.7±6.7)歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)4例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)10例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均參照美國(guó)心腦協(xié)會(huì)(AHA)心力衰竭治療指南［2］,予以利尿劑藥物常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服黃芪顆粒,2次/d,15 g/次；貝那普利始用劑量為5 mg/d,每10天劑量加倍,至20 mg/d；病情穩(wěn)定、無(wú)水腫且不需靜脈用藥患者加口服卡維地絡(luò),始用劑量為3.125 mg/d,每10天劑量加倍,至25 mg/d。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服貝那普利,始用劑量為5 mg/d,每10天劑量加倍,至20 mg/d；病情穩(wěn)定、無(wú)水腫且不需靜脈用藥患者加口服卡維地絡(luò),始用劑量為3.125 mg/d,每10天劑量加倍,至25 mg/d。連續(xù)觀察3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察記錄兩組患者治療前后血壓、心率、6 min步行試驗(yàn)數(shù)據(jù),用多普勒超聲測(cè)定LVEF,用羅氏發(fā)光儀Elecsys 2010依地酸二鈉抗凝試管測(cè)定NT-proBNP指標(biāo)。

1.3.2 觀察比較兩組患者治療后心功能改善效果。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：顯效：心功能有效改善≥Ⅱ級(jí)并且左心室射血分?jǐn)?shù)較前增加≥20%；有效：心功能改善Ⅰ級(jí)并且左心室射血分?jǐn)?shù)較前增加≥10%；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 記錄兩組患者治療3個(gè)月期間因心力衰竭再住院情況。

1.3.4 記錄分析兩組患者用藥副作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能改善情況比較 治療后,兩組患者血壓、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)、NT-proBNP及6 min步行距離均較治療前有所改善,且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 治療組總有效率為91.30%,高于對(duì)照組的60.87%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者再住院情況比較 治療組因心力衰竭再住院率為4.35%,低于對(duì)照組的30.43%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者治療前后心功能改善情況比較(±s)

表1 兩組患者治療前后心功能改善情況比較(±s)

注： 與治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 時(shí)間 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) 心率(次/min)左室射血分?jǐn)?shù)(%)NT-proBNP(pg/ml) 6 min步行距離(m)治療組 23 治療前 147.45±21.32 88.26±11.42 107.35±10.54 39.91±6.8 10793.6±2406.9 295.5±42.6治療后 120.61±9.54ab 66.37±6.52ab 65.54±7.41ab 58.49±3.9ab 1841.8±438.6ab 436.1±39.2ab對(duì)照組 23 治療前 149.52±20.39 88.38±10.71 107.55±11.81 39.78±6.9 10627.9±2388.6 300.4±35.3治療后 131.36±11.21a 76.37±6.41a 87.54±6.14a 50.69±7.2a 4054.6±583.7a 358.8±16.8a

表2 兩組患者治療效果比較(n,%)

表3 兩組患者再住院情況比較(n,%)

2.4 兩組患者用藥副作用情況比較 治療組有5例出現(xiàn)低血壓,3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩,減量后消失；對(duì)照組有3例出現(xiàn)低血壓,2例出現(xiàn)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩,減量后消失,無(wú)患者出現(xiàn)休克、血管神經(jīng)性水腫,有患者出現(xiàn)咳嗽,咳嗽不嚴(yán)重。兩組患者用藥副作用情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

研究證明,大多數(shù)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫功能異常有關(guān),炎癥因素和自身心肌抗體持續(xù)作用導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害、壞死、心肌纖維增粗、變性,導(dǎo)致心臟擴(kuò)張、心力衰竭,抗病毒和免疫治療藥物(如黃芪)對(duì)改善左心功能有一定療效［5-7］。黃芪顆粒補(bǔ)氣、固表、利尿、消腫,大量臨床及病理研究證實(shí)黃芪對(duì)免疫功能有明顯的促進(jìn)作用,能起抗氧化酶的作用,增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性,清除自由基,增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能,抑制擴(kuò)張型心肌病患者心肌炎癥,減少心肌自身抗體形成,延緩病情進(jìn)一步發(fā)展,黃芪的皂苷可以通過(guò)抑制Na+-K+-ATP酶實(shí)現(xiàn)強(qiáng)心作用,黃芪有中等利尿作用,并且可以抑制血小板粘附,減少微循環(huán)血栓形成,改善心肌缺血、缺氧,抑制心肌纖維化［8-10］。

擴(kuò)張型心肌病患者出現(xiàn)收縮力減弱,心泵功能障礙,進(jìn)而引起內(nèi)分泌和循環(huán)系統(tǒng)的功能異常,反射性導(dǎo)致神經(jīng)激素系統(tǒng)激活,腎素-血管緊張素(RAS)系統(tǒng)的過(guò)度激活引起血漿和心臟血管緊張素Ⅱ濃度的升高,引起心臟肥厚、心肌纖維化、體液潴留、心功能受損,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)治療慢性心力衰竭可以明顯降低其并發(fā)癥和病死率,改善心室重塑,是治療慢性心力衰竭的基石之一［11-13］,貝那普利是強(qiáng)效ACEI類藥物,同時(shí)抑制RAS和交感-腎上腺能系統(tǒng),有很強(qiáng)的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制作用,有擴(kuò)張動(dòng)脈和小靜脈作用,能阻斷經(jīng)ACE途徑產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ),抑制RAS系統(tǒng)的激活,降低AngⅡ、醛固酮水平,抑制心肌纖維化［14,15］。ACEI而且增加激肽活性及增加激肽介導(dǎo)的前列腺素,ACEI促使前列腺素合成增加,血管擴(kuò)張,改善擴(kuò)張型心肌病患者的心功能。ACEI是被證實(shí)能夠降低心力衰竭死亡率的第一藥物,能緩解心力衰竭患者的癥狀,延緩心力衰竭進(jìn)展和改善預(yù)后,延緩擴(kuò)張型心肌病心臟進(jìn)一步擴(kuò)大 ,改善心功能［16,17］。

本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用黃芪顆粒聯(lián)合貝那普利治療擴(kuò)張型心肌病并心力衰竭,患者血壓、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)、NT-proBNP、6 min步行距離經(jīng)治療后均有所改改善,療效確切,且改善明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),貝那普利可以明顯改善心力衰竭患者神經(jīng)激素系統(tǒng),延緩心室重構(gòu),改善患者血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能,黃芪顆粒改善患者免疫功能,減少心肌自身抗體形成,抑制心肌炎癥,擴(kuò)張型心肌病并心力衰竭患者在給予利尿劑治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用黃芪顆粒聯(lián)合貝那普利可以更明顯地改善患者心功能,延緩病情進(jìn)展,臨床效果顯著,明顯改善患者生活質(zhì)量。可以明顯降低擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者的再住院率,具有較高的臨床價(jià)值及社會(huì)效益。由于本研究納入其樣本量較少,此結(jié)論善有待于大樣本量、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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