徐 冕，楊德興，顏悅新，劉椏名，周鳳高，許 成，劉 榮△

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，昆明 650032；2.云南省第一人民醫(yī)院急診科，昆明 650034)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是多器官功能障礙綜合征發(fā)生時(shí)最早受累或最易出現(xiàn)的臟器功能障礙表現(xiàn)。ARDS起病隱匿，進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)40%～50%[1-3]，彌漫性肺泡損傷是其特征性病理改變。目前尚無(wú)有效的指標(biāo)可用來(lái)判斷ARDS患者的預(yù)后[4]。研究發(fā)現(xiàn)，ARDS后期死腔率高達(dá)60%，明顯增高的死腔分?jǐn)?shù)(VD/VT)為ARDS患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)死腔VD/VT以便進(jìn)行亞組分析[5]。本研究對(duì)ARDS患者VD/VT的動(dòng)態(tài)變化及其預(yù)后評(píng)估的作用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年8月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)的ARDS患者32例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲，符合柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲；有急性心力衰竭、妊娠、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肺葉切除；不接受機(jī)械通氣及積極藥物治療。根據(jù)28 d生存情況分存活組和死亡組。

1.2方法

1.2.1基本情況收集 收集兩組患者年齡、性別、ARDS病因、急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)和肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分(LIPS)等，隨訪(fǎng)患者入EICU 28 d病死率。

1.2.2VD/VT的監(jiān)測(cè) 患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，利用飛利浦MP20多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸末CO2分壓(ETCO2)，并抽取動(dòng)靜脈血?dú)夥治觯罁?jù)公式VD/VT=0.320 0+0.010 6[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)-ETCO2]+0.003 0呼吸頻率(RR)+0.001 5年齡(Age)[7]計(jì)算VD/VT。自入EICU起連續(xù)監(jiān)測(cè)6 d，同時(shí)記錄并比較兩組氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼氣未正壓(PEEP)、平臺(tái)壓、乳酸等。

2 結(jié) 果

2.1存活組和死亡組基本情況 共32例ARDS患者納入研究，死亡10例，病死率31.25%。死亡組和存活組LIPS和APACHEⅡ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2VD/VT不同時(shí)相點(diǎn)比較 1～6 d VD/VT死亡組逐漸增高，存活組變化趨勢(shì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1～3 d VD/VT兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而4～6 d死亡組明顯高于存活組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3單因素分析比較 死亡組和存活組動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差(△PCO2)、PaO2/PiO2和pH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4多因素Logistic回歸分析 將VD/VT、APACHEⅡ、PaO2/PiO2、pH、△PCO2、LIPS帶入二分類(lèi)Logistic回歸分析最后得出，APACHEⅡ、LIPS、△PCO2、VD/VT均是預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表1 患者一般資料比較

表2 兩組患者VD/VT比較

a:P<0.01，與存活組比較

MV:通氣量；CVP：中心靜脈壓

表4 影響ARDS患者預(yù)后的Logistic回歸分析

2.5預(yù)后評(píng)價(jià)的受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)分析 將患者按照預(yù)后結(jié)局分成存活組和死亡組，其中存活組為對(duì)照組，死亡組為試驗(yàn)組，把1、4、5、6 d VD/VT繪制ROC曲線(xiàn)，ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.564、0.961、0.759、0.814。其中4 d VD/VT ROC曲線(xiàn)下面積最大，故4 d VD/VT診斷意義最大，其臨界值為0.620，靈敏度90.0%，特異度95.5%，具有較高診斷價(jià)值，見(jiàn)圖1。

圖1 不同時(shí)相預(yù)測(cè)ARDS患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

ARDS是多器官功能障礙綜合征(MODS)在肺部的表現(xiàn)，機(jī)體失控的炎性反應(yīng)使肺泡大量塌陷，出現(xiàn)通氣不足、真性分流和死腔增加。VD/VT可反映肺通氣功能和血流分布異常[8]。自1967年提出ARDS概念以來(lái)，最廣泛應(yīng)用的也僅僅是PaO2/FiO2[9]其總體病死率仍居高不下，特別是早期，常因預(yù)判不足而延誤病情，急需更多精準(zhǔn)、簡(jiǎn)便的指標(biāo)，以便提供及時(shí)有效的治療[10]?；诓±砩砀淖兗芭R床相關(guān)研究，VD/VT逐漸成為研究的熱點(diǎn)，探討VD/VT對(duì)ARDS患者預(yù)后評(píng)估的可行性和應(yīng)用前景顯得尤為重要。

先前已有研究證實(shí)，ARDS早期VD/VT明顯升高,VD/VT居高不下超過(guò)1周的患者，預(yù)后多不佳，且死亡風(fēng)險(xiǎn)度隨著VD/VT的升高而明顯增加[11-14]。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為VD/VT能有效地區(qū)別ARDS的嚴(yán)重程度，并較為準(zhǔn)確的判斷預(yù)后，有望與PaO2/FiO2一起納入柏林定義，成為ARDS診斷的輔助標(biāo)準(zhǔn)[15-17]。但迄今為止，VD/VT在ARDS患者不同時(shí)相及整體變化趨勢(shì)的研究仍較少。因此本研究通過(guò)對(duì)上述研究的進(jìn)一步整合，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ARDS患者1～6 d VD/VT的變化，闡述VD/VT在ARDS患者不同預(yù)后的總體變化規(guī)律及各時(shí)相特征。結(jié)果顯示1～6 d存活組和死亡組VD/VT均升高，且隨著病程延長(zhǎng)死亡組VD/VT有逐漸升高趨勢(shì)，而存活組VD/VT波動(dòng)不大；1～3 d兩組VD/VT無(wú)明顯差異，而4～6 d死亡組VD/VT明顯高于存活組。ROC曲線(xiàn)分析4 d VD/VT面積最大，以0.62為截?cái)嘀祿碛休^高的靈敏度和特異度，上述研究與VENDER等[18]結(jié)果基本符合。

VD/VT在ARDS患者第4天出現(xiàn)明顯差異可能與ARDS臨床分期有關(guān)。起病1～3 d，多相對(duì)穩(wěn)定，患者呼吸平穩(wěn)，胸片大致正常，病變以滲出為主，病情迅速進(jìn)展至72 h后，逐漸出現(xiàn)呼吸窘迫和紫紺，胸片有非對(duì)稱(chēng)的斑片狀陰影。此期為ARDS增生期，壞死的細(xì)胞和殘余的纖維素形成透明膜，導(dǎo)致肺泡大面積塌陷，引起死腔增加。第4天VD/VT對(duì)ARDS患者預(yù)后的診斷價(jià)值最大，若能利用第4天VD/VT在ARDS機(jī)械通氣患者中盡早的識(shí)別高危，盡快地實(shí)施體外膜肺氧合保證氣體交換減少肺損傷[19-20]，可為患者呼吸功能的修復(fù)贏得時(shí)間。

本研究中死亡組LIPS和APACHEⅡ較存活組高，說(shuō)明LIPS和APACHEⅡ可能對(duì)ARDS患者預(yù)后具有相關(guān)性和一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但是這樣的結(jié)論仍需要后續(xù)進(jìn)一步研究證實(shí)。另外本研究發(fā)現(xiàn)△PCO2也是影響ARDS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而乳酸差異不大，可能與ARDS時(shí)組織缺氧、微循環(huán)灌注不足，△PCO2反應(yīng)得更早、更快，受其他影響更小有關(guān)[21]。

綜上所述，本研究證實(shí)VD/VT能有效地評(píng)估ARDS患者的預(yù)后，第4天VD/VT可以輔助識(shí)別高危患者，動(dòng)態(tài)連續(xù)的監(jiān)測(cè)更有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

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