郭曉明 吳黃輝 王麗萍 吳曉智 陳國忠 譚鋼

福建醫(yī)科大學(xué)，福州總醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科（福州 350000）

內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retro?grade cholangio pancreatography，ERCP）下行膽總管取石合并內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），是目前膽總管結(jié)石最常用的介入治療方法，雖其具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等特點，但仍會給患者帶來不同程度的痛苦及不適感。靶控輸注丙泊酚復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥靜脈麻醉操作簡單、安全性高、患者蘇醒迅速且完全，符合消化內(nèi)鏡舒適化診療的需求，廣泛應(yīng)用于ERCP合并EST手術(shù)麻醉［1-3］。雖然丙泊酚聯(lián)合強(qiáng)效μ受體激動劑，如舒芬太尼、瑞芬太尼等均能有效提升該類患者麻醉質(zhì)量，減少丙泊酚用量［4-5］，但可能潛在呼吸抑制和蘇醒延遲等風(fēng)險。又因ERCP和EST創(chuàng)傷多以內(nèi)臟痛為主，選擇以κ受體為主的阿片類藥物可能更具優(yōu)勢。羥考酮是一類μ和κ雙受體激動劑，對內(nèi)臟痛較單純μ受體激動劑具有獨特的鎮(zhèn)痛作用［6-7］。本研究擬在Narcotrend監(jiān)測下，比較不同劑量羥考酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注膽總管結(jié)石患者行ERCP合并EST術(shù)中的麻醉效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書。選擇2016年1月至2017年3月在我院消化內(nèi)科診斷為膽總管結(jié)石，行擇期ERCP合并EST的患者120例，其中男89例，女31例；年齡18～65歲，體重48～77 kg；ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟?。荒X血管意外史；嚴(yán)重肝、腎功能不全；電解質(zhì)紊亂；長期飲酒史或長期服用阿片類、鎮(zhèn)靜藥物；對研究藥物有明確藥物過敏史以及中樞神經(jīng)精神疾病等無法配合者?；颊甙措娔X生成的隨機(jī)數(shù)字均分為4組，即舒芬太尼對照組（A組）小劑量羥考酮組（B組）、中劑量羥考酮組（C組）、大劑量羥考酮組（D組），每組30例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉方法 入室后患者取俯臥位，頭偏向右側(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧（4 L/min），經(jīng)靜脈預(yù)充晶體液5 mL/kg，監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)連續(xù)血壓（NIBP）、Narcotrend指數(shù)（NI）。A組誘導(dǎo)前5 min予0.10 μg/kg舒芬太尼靜注，B、C、D組于誘導(dǎo)前5 min分別予 0.08、0.10、0.12 mg/kg羥考酮靜注。所有患者均采用丙泊酚靶控輸注麻醉，維持 NT 指數(shù)（NTI）在 50～59［8-9］。若術(shù)中患者M(jìn)AP低于60 mmHg或低于30%基礎(chǔ)值則視為嚴(yán)重低血壓，予4～8 μg去甲腎上腺素靜注，并適當(dāng)調(diào)整丙泊酚效應(yīng)室濃度（Ce）；若HR＜50次/min則視為心動過緩，予0.05 mg阿托品靜脈注射；若SpO2＜90%則視為呼吸抑制，予緊閉面罩加壓給氧，同時適當(dāng)降低丙泊酚Ce，必要時暫停手術(shù)操作。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，待患者意識恢復(fù)、呼吸規(guī)律、吸空氣SpO2＞96%、無惡心嘔吐等不良反應(yīng)即送返病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室時（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、進(jìn)鏡時（T2）、鏡入十二指腸乳頭開口時（T3）的丙泊酚效應(yīng)室濃度（Ce）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄丙泊酚總用量、手術(shù)時間、患者蘇醒時間；記錄術(shù)中嚴(yán)重低血壓、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳和體動、以及術(shù)后惡心嘔吐等麻醉相關(guān)不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用GraphPad Prism version 5.01 for Windows（Graph Pad Software，San Diego Califor?nia USA，www.graphpad.com）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni′s post hoc檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較 四組患者男女比例、年齡、BMI及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入160例患者共159例完成本試驗所有指標(biāo)的評估，C組1人因需緊急入手術(shù)室中轉(zhuǎn)開腹予以剔除（表1）。

2.2 4組患者術(shù)中丙泊酚效應(yīng)室濃度和血流動力學(xué)比較 四組患者術(shù)中丙泊酚Ce差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組T1～T3時間點丙泊酚Ce均高于A、C和D組（P＜0.05），其余3組間各時間點丙泊酚Ce差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。四組患者T2、T3時間點MAP和HR有差異（P＜0.01）。B組T2和T3時間點MAP和HR均高于A、C和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其余3組間各時間點MAP和HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 4組患者一般資料及手術(shù)時間比較Tab.1 Comparison of the general data and operation time in four groups ±s

表1 4組患者一般資料及手術(shù)時間比較Tab.1 Comparison of the general data and operation time in four groups ±s

組別A組B組C組D組P/F值例數(shù)30 30 29 30男/女（例）22/8 26/4 20/9 21/9 0.37/3.16年齡（歲）53.33±6.71 51.96±8.22 55.78±6.63 55.15±7.78 0.18/1.65身高（cm）171.15±8.60 170.90±6.61 169.00±6.26 173.15±7.01 0.18/1.66體重（kg）58.70±5.64 62.05±8.91 58.75±6.81 64.25±8.21 0.01/3.88 BMI（kg/m2）20.33±2.31 21.59±2.44 20.96±2.83 21.77±2.04 0.09/2.20手術(shù)時間（min）40.39±10.11 42.65±8.65 45.77±13.56 43.10±7.58 0.25/1.38

表2 4組患者術(shù)中丙泊酚效應(yīng)室濃度和血流動力學(xué)比較Tab.2 Comparison of propofol effect chamber concentration and hemodynamics in four groups ±s

表2 4組患者術(shù)中丙泊酚效應(yīng)室濃度和血流動力學(xué)比較Tab.2 Comparison of propofol effect chamber concentration and hemodynamics in four groups ±s

注：與A組相比，*P＜0.05，**P ＜0.01；與B組相比，#P ＜0.05，##P ＜0.01

指標(biāo)Ce（μg/mL）組別A組B組C組D組例數(shù)30 30 29 30 T1T2T3 P/F值MAP（mmHg）T0-----A組B組C組D組30 30 29 30 P/F值HR（次/min）A組B組C組D組30 30 29 30 P/F值92.17±8.84 93.25±9.11 94.63±10.39 90.12±11.67 0.36/1.06 78.35±7.83 74.85±8.51 77.90±4.39 75.25±6.50 0.13/1.95 3.26±0.43 3.53±0.41*3.27±0.52#3.21±0.44##0.03/3.05 79.75±9.22 80.26±9.63 78.78±8.25 75.72±9.26 0.22/1.49 68.05±6.35 70.20±5.67 67.95±5.22 68.24±7.64 0.47/0.86 3.66±0.33 3.98±0.35**3.61±0.47##3.52±0.41##＜0.01/7.77 76.77±8.18 90.78±8.55**78.28±9.32##73.79±10.91##＜0.01/19.43 84.10±4.54 90.90±6.59**82.73±5.37##80.75±2.28##＜0.01/23.75 3.58±0.39 3.84±0.27*3.55±0.32#3.47±0.30##＜0.01/7.37 74.78±8.02 88.72±9.58**73.10±10.36##71.76±10.71##＜0.01/19.53 82.25±3.39 90.93±5.36**84.82±4.60##81.80±3.43##＜0.01/29.02

2.3 4組患者丙泊酚總用量和蘇醒時間比較 4組患者丙泊酚總用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。B組丙泊酚用量多于A和C組，而D組少于A、B和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），A和C組丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。4組患者蘇醒時間有差異（P＜0.01），D組蘇醒時間長于A、B和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其余3組間蘇醒時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 4組患者丙泊酚總用量和蘇醒時間比較Tab.3 Comparison of the total amount of propofol and recovery time in four groups ±s

表3 4組患者丙泊酚總用量和蘇醒時間比較Tab.3 Comparison of the total amount of propofol and recovery time in four groups ±s

注：與A組相比，**P＜0.01；與B組相比，##P＜0.01，與C組相比，△△P＜0.01

組別A組B組C組D組P/F值例數(shù)30 30 29 30丙泊酚總用量（mg）393.66±37.27 461.61±43.75**401.38±31.24##346.89 ± 30.40**##△△＜0.01/51.05蘇醒時間（min）8.65±2.32 7.48±2.36 9.01±1.92 12.16 ± 5.53**##△△＜0.01/10.55

2.4 4組患者術(shù)中不良事件比較 卡方檢驗或Fisher精確概率結(jié)果表明，4組患者術(shù)中嚴(yán)重低血壓、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳和體動、以及術(shù)后惡心嘔吐等不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表4）。

3 討論

ERCP合并EST是目前治療膽總管結(jié)石介入治療常見手術(shù)之一，麻醉方式多采用保留自主呼吸下的監(jiān)測下麻醉（monitored anesthesia care，MAC），其優(yōu)勢是最大程度減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，避免氣管插管應(yīng)激等。丙泊酚是目前最常用的靜脈麻醉藥，但其單獨、大劑量靶控輸注時對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，同時合并蘇醒時間延長［10］。雖然丙泊酚復(fù)合小劑量強(qiáng)效μ阿片受體激動劑用于該類手術(shù)有助于完善鎮(zhèn)痛、控制應(yīng)激、減少術(shù)中丙泊酚用量［4-5］，但其帶來的潛在呼吸及心血管事件不容忽視。羥考酮是一類μ和κ雙阿片受體激動劑，對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果尤其確切［11-15］。前期研究［16-18］表明，丙泊酚復(fù)合小劑量羥考酮用于內(nèi)鏡下診療對比強(qiáng)μ受體激動劑有優(yōu)勢。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步比較不同劑量羥考酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉用于ERCP合并EST術(shù)中的麻醉效果及相關(guān)不良事件。

表4 4組患者術(shù)中不良事件比較Tab.4 Comparison of adverse events during operation in four groups 例（%）

本研究結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)前5 min經(jīng)靜脈給予羥考酮呈劑量依賴性減少進(jìn)鏡和鏡入十二指腸乳頭開口時MAP和HR的增加，減少術(shù)中丙泊酚總用量，但應(yīng)重視大劑量（0.12 mg/kg）羥考酮可能造成術(shù)后蘇醒時間的延長。本研究以小劑量（0.10 μg/kg）舒芬太尼作為對照，在應(yīng)激事件時間點對抑制MAP和HR增加的效果與中（0.10 mg/kg）羥考酮的效果相當(dāng)，符合兩藥的等效劑量換算（舒芬太尼：羥考酮等效劑量約為1 000∶1）［10］，而大劑量（0.12 mg/kg）羥考酮與中劑量相比，雖不進(jìn)一步抑制應(yīng)激時MAP和HR的改變，但仍顯著減少術(shù)中丙泊酚的總用量，提示其在鎮(zhèn)痛和控制應(yīng)激方面不具有封頂效應(yīng)。

Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測有助于精準(zhǔn)麻醉的實施，極大地減少麻醉過深或術(shù)中知曉的發(fā)生，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。前期研究［8-9］表明，維持NTI在50～59即可滿足ERCP手術(shù)需求，患者體動發(fā)生率僅為3.33%。本研究術(shù)中維持麻醉深度NTI在50～59，既避免術(shù)中知曉，亦避免麻醉過深造成的蘇醒延遲。大劑量羥考酮組蘇醒時間顯著延長，可能與藥物相互作用和較長的半衰期（約3.5 h）［11］有關(guān)。

雖然本研究中各組患者不良反應(yīng)，如術(shù)中嚴(yán)重低血壓、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳和體動、以及術(shù)后惡心嘔吐等不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但其仍具有一定的變化特點，如小劑量組嚴(yán)重低血壓和呼吸抑制發(fā)生率較高，可能與術(shù)中大量丙泊酚泵注有關(guān)；舒芬太尼和大劑量羥考酮組的呼吸抑制可能與藥物協(xié)同相關(guān)。與舒芬太尼組等效的中劑量羥考酮具有較低的呼吸抑制發(fā)生率，提示其在此方面可能優(yōu)于強(qiáng)μ受體激動劑；此外，羥考酮惡心嘔吐的發(fā)生率也較低。

本研究的樣本量較小，納入對象絕大部分為為中年人，故其外部效度存在局限。有研究［19-21］認(rèn)為，丙泊酚復(fù)合小劑量氯胺酮或右美托咪定在ERCP的診療麻醉中具有優(yōu)勢，而如何最大程度地保證圍術(shù)期患者的呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，維持良好的麻醉效果，也給麻醉醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。

綜上，筆者認(rèn)為在Narcotrend監(jiān)測下，麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈滴注0.10 mg/kg羥考酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注在ERCP合并EST中麻醉效果滿意，且不延長蘇醒時間，不增加麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率。

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