朱磊 楊明 程波 徐彥 姚峰 鄒勇 張?zhí)K川 劉敏

江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 1綜合3科，2心血管內(nèi)科（武漢 430015）

目前中國(guó)高血壓患者合并左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）的檢出率為19.2%～34.3%，而且呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)［1］，這導(dǎo)致心律失常、心衰、猝死和腦卒中的發(fā)病率顯著增加。當(dāng)前左室肥厚的主要診斷方法仍為超聲，而一旦出現(xiàn)左室肥厚的結(jié)構(gòu)改變，很難逆轉(zhuǎn)。因此，早期發(fā)現(xiàn)左室肥厚的相關(guān)危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)左室肥厚的監(jiān)測(cè)指標(biāo)并及時(shí)加以干預(yù)，從而有效地預(yù)防左室肥厚的發(fā)生具有重要價(jià)值和意義。近年來，有研究資料提示半乳糖凝集素3（Gal?3）及尿微量白蛋白（Microalbuminuria，MAU）與LVH有?明顯相關(guān)性，可用于早期監(jiān)測(cè)LVH的發(fā)生，然而相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)論并不一致。本文采用條件邏輯回歸方法探討老年高血壓患者發(fā)生左室肥厚的可能危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步分析高血壓患者Gal?3及 MAU 與 LVH 的相關(guān)性，從而為 Gal?3及MAU是否可作為高血壓病患者LVH的早期預(yù)測(cè)標(biāo)志物提供有價(jià)值的證據(jù)，以為老年高血壓病患者的預(yù)后評(píng)估及臨床治療提供指導(dǎo)，為高血壓病患者發(fā)生LVH的監(jiān)測(cè)提供有價(jià)值的早期指標(biāo)，從而改善患者癥狀及預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量及生存狀態(tài)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用病例對(duì)照研究，以2015年1月至2015年12月在我院住院的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年高血壓病合并左室肥厚的患者120例（LVH組，n=120），年齡65～75歲，平均（69.3± 11.2）歲；按照1：1配比設(shè)計(jì)，選擇同性別，年齡相近（±2歲），同時(shí)間段住院（入院時(shí)間相差不超過2個(gè)月），老年高血壓病非左室肥厚患者120例作為對(duì)照組（NLVH組n=120），平均（68.9±10.8）歲；兩組性比比例均為60/60。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，年齡65～75歲，eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）；根據(jù)LVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)協(xié)會(huì)，須同時(shí)滿足以下3條）：（1）舒張末期室間隔厚度（intervent ricular septalthickness，IVST）≥ 12 mm；（2）左心室后壁厚度（left ventricular posterio rwall thickness，LVPWT）≥12 mm；（3）左心室質(zhì)量指數(shù)（Left ventricular mass index，LVMI）男性＞ 125 g/m2，女性＞ 120 g/m2［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、結(jié)締組織病、腎病、低白蛋白血癥、惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓、冠心病、縮窄性心包炎、肥厚或限制性心肌病、重度的瓣膜狹窄、房顫、心肌炎、肺心病等影響血壓及尿白蛋白的疾病。所有入組患者均理解整個(gè)研究過程，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 研究?jī)?nèi)容與方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容及方法 使用統(tǒng)一自制調(diào)查表，對(duì)所有研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)所有入選者進(jìn)行問卷調(diào)查，包括人口學(xué)資料、家族史、高血壓病程及高血壓控制情況等，根據(jù)公式計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）= 體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，計(jì)算體表面積（BSA）（m2）=0.012 8×體質(zhì)量（kg）+0.006 1× 身高（cm）－0.152 9。

1.2.2 檢測(cè)內(nèi)容及方法 MAU的測(cè)定：對(duì)每位研究對(duì)象留取晨尿，使用免疫比濁法測(cè)定患者M(jìn)AU的含量，并用尿肌酐進(jìn)行校正，UACR=尿白蛋白（mg/L）/尿肌酐（g/L）；左室質(zhì)量指數(shù)測(cè)定心臟彩色多普勒儀測(cè)定連續(xù)3個(gè)心搏周期的舒張末左室內(nèi)徑（LVDd）、舒張末室間隔厚度（IVST）和左室后壁厚度（LVPWT），取平均值。依據(jù)Devereux校正公式計(jì)算，即：LVMI=｛1.04×［（LVPWT+IVST+LVDd）3-LVDd3］-13.6｝/BSA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Epidata2.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入法，并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件，研究中定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用±s進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者在平均年齡、男女比例、FBG、AST、ALT等指標(biāo)方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General data of the two groups ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General data of the two groups ±s

組別LVH組NLVH組t或χ2值P值年齡（歲）69.32±9.31 69.82±9.76 0.836 0.427男/女（比例）60/60 60/60 6.58 0.016 FBG（mmol/L）4.72±1.31 4.68±1.35 5.82 0.031 AST（U/L）25.62±6.37 23.93±7.25 0.436 0.723 ALT（U/L）34.86±8.34 36.81±9.27 0.906 0.234

2.2 左室肥厚影響因素單因素分析結(jié)果 左室肥厚危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果：對(duì)所收集的14個(gè)因素（變量）進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，在α＝0.05水平上初篩出7個(gè)與左心室肥厚相關(guān)的變量，見表2、3。

2.3 左室肥厚影響因素多因素分析結(jié)果 對(duì)單因素篩出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)變量進(jìn)行多因素條件Logistic回歸分析，采用前進(jìn)法選擇變量，在α＝0.05水平上最終進(jìn)入多因素條件Logistic回歸模型的變量共4個(gè)，見表4。UACR與Gal?3均進(jìn)入方程，Gal?3的優(yōu)勢(shì)比（OR）為3.736，OR值95%的可信區(qū)間為3.151～11.391，UACR的優(yōu)勢(shì)比（OR）為2.816，OR值95%的可信區(qū)間為2.231～8.872。

3 討論

高血壓合并左心室肥厚是誘發(fā)心律失常、心力衰竭及猝死的觸發(fā)點(diǎn)。因此，早期防治以逆轉(zhuǎn)高血壓患者心肌損傷，尋找可預(yù)測(cè)高血壓心室重構(gòu)的特異性指標(biāo)成為研究重點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，老年高血壓患者病程、血壓控制情況、Gal?3及MAU與左室肥厚有顯著相關(guān)性，且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中，單因素Logistic回歸分析顯示，文化程度、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、血壓控制情況、NT?proBNP、UACR、Gal?3為左心室肥厚的影響因素；通過多因素Logistic回歸分析顯示，血壓病程、血壓控制情況、MAU、Gal?3為L(zhǎng)VH的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其中Gal?3的優(yōu)勢(shì)比（OR）為3.736，OR值95%的可信區(qū)間為3.151～11.391，UACR的優(yōu)勢(shì)比（OR）為2.816，OR值95%的可信區(qū)間為2.231～8.872，提示Gal?3、MAU與LVH呈正相關(guān)且是LVH重要的預(yù)測(cè)因子。

表2 Logistic變量因素名稱及賦值表Tab.2 Logistic variable factor name and assignment table

表3 左心室肥厚的單因素Logistic回歸分析Tab.3 Single factor Logistic regression analysis of left ventricular hypertrophy

表4 左心室肥厚的多因素Logistic回歸分析Tab.4 Multiple factor Logistic regression analysis of left ventricular hypertrophy

Gal?3具有保守的氨基酸序列，能特異地識(shí)別β?糖苷與細(xì)胞凋亡、免疫應(yīng)答、腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移、器官和組織的纖維化密切相關(guān)［4］。尿微量白蛋白（micro albuminuria，MAU）是高血壓早期腎損害的標(biāo)志［5］。劉璀等［6］研究證實(shí) Gal?3mRNA 的表達(dá)與纖維化程度顯著相關(guān)，在包括心肌纖維化、肝硬化、特發(fā)性肺纖維在內(nèi)的機(jī)體組織纖維化過程中起關(guān)鍵作用。蔡皇娥等［7］實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明Gal?3在高血壓后期進(jìn)展為心肌肥大及纖維化的小鼠心肌組織中顯著升高，發(fā)現(xiàn)Gal?3基因是48個(gè)可以預(yù)測(cè)LVH致心室肥厚結(jié)中最強(qiáng)的一種，其表達(dá)在心肌肥厚組比正常組高5倍以上。ASENSIOLOPEZ等［8］認(rèn)為Gal?3參與并調(diào)節(jié)了心力衰竭的整個(gè)病理生理進(jìn)程，促使心臟組織發(fā)生心室重構(gòu)。有研究發(fā)現(xiàn)，Gal?3與心肌纖維化存在密切的聯(lián)系，其在心肌纖維母細(xì)胞中表達(dá)很高，可作為心肌纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［9-10］。MAU既是早期腎臟固有細(xì)受損的表征，也是人體血管循環(huán)系統(tǒng)病變的窗口，是腎臟以及心血管系統(tǒng)病變的早期敏感標(biāo)志［11］。鄧時(shí)素等［12］對(duì)110名原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示LVH與患者M(jìn)AU相關(guān)。MURALIDHARA等［13］研究指出，LVH與MAU水平和平均動(dòng)脈壓顯著相關(guān)，MAU陽性患者出現(xiàn)心室肥厚、急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)升高。CHILLAWAR等［14］以中重度高血壓的患者為對(duì)象進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，在控制了年齡、高血壓、糖尿病、種族、血清肌酐或吸煙等因素的影響后，LVH與微型或大量白蛋白尿相關(guān)。

本研究樣本量偏低，未采用完全隨機(jī)的分組方法導(dǎo)致研究結(jié)論具有一定局限性。然而，本研究選擇左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）作為L(zhǎng)VH的指標(biāo)，消除了高血壓LVH的多種類型對(duì)結(jié)果的干擾，使研究結(jié)果更可靠；采用尿白蛋白肌酐比值（UACR）替代24小時(shí)尿白蛋白定量的測(cè)定，使標(biāo)本收集更靈活，結(jié)果干擾因素更少。危險(xiǎn)因素分析采用條件二元Logistic回歸，有效處理了混雜因素，研究結(jié)論可靠。

綜上所述，Gal?3升高和MAU增加了LVH的風(fēng)險(xiǎn)，Gal?3升高和MAU提示高血壓患者出現(xiàn)LVH的可能。對(duì)出現(xiàn)Gal?3和MAU的患者需提高警惕，通過個(gè)體化干預(yù)措施降低或逆轉(zhuǎn)MAU，研發(fā)Gal?3抑制劑有可能成為防治LVH的新靶點(diǎn)，將為心腦血管疾病的防治帶來新的前景。

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