曾展鵬 戴才鋒 鄭偉杰 賀憲 譚本前

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨四區(qū)（廣州 511400）

隨著我國(guó)社會(huì)人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥患者逐年增多，兩種疾病均嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，并造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究已經(jīng)證實(shí)，骨質(zhì)疏松癥會(huì)逐漸加重骨性關(guān)節(jié)炎的病情，正確治療骨質(zhì)疏松癥能夠有效延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展［1-3］。在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中篩選并確診骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行相關(guān)治療，具有極大意義。盡管雙能X線骨密度作為骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而我國(guó)是人口大國(guó)，雙能X線骨密度價(jià)格昂貴且不便于攜帶，不能很好的應(yīng)用于社區(qū)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松癥的篩查，而超聲骨密度儀價(jià)格便宜，易于操作，易于攜帶，更適合應(yīng)用于大規(guī)模的篩查。因此本研究通過(guò)超聲骨密度檢查膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松情況，通過(guò)分析比較超聲骨密度與雙能X線骨密度的檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)超聲骨密度檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松癥的篩查能力，探討其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年3月至2017年3月我院門(mén)診和住院的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者160例，男78例，女82例，年齡44～78歲，平均（62.75±4.26）歲，X線檢查均提示膝關(guān)節(jié)退行性病變，按照Kellgren?Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)共4組，每組各40例患者。所有患者均同意參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：因膝關(guān)節(jié)疼痛在我院門(mén)診就診，查X線提示膝關(guān)節(jié)退行性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)膝關(guān)節(jié)有外傷病史，雙下肢有手術(shù)病史，長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素、糖皮質(zhì)激素等會(huì)影響骨代謝的藥物，已確診骨質(zhì)疏松癥并進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療，伴發(fā)腫瘤、腎臟疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、結(jié)締組織病等會(huì)影響骨代謝的疾病，足跟有無(wú)局部病變。

1.2 方法 4組患者均測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)。選用我院韓國(guó)Osteosys Sonost 3000定量超聲骨密度測(cè)定儀，測(cè)量所有患者雙足跟骨骨密度，結(jié)果用T值表示，選取較低的T值為結(jié)果。選用美國(guó)Hologic公司的雙能X線骨密度儀測(cè)量股骨頸骨密度骨密度，檢查結(jié)果用T值表示。根據(jù)我國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨量正常為T(mén)值≥-1.0，骨量減少為 2.5＜T值＜-1.0，T值≤-2.5確診為骨質(zhì)疏松癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料結(jié)果用±s表示；計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。T值隨著年齡出現(xiàn)變化采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。診斷相關(guān)指標(biāo)采用特異度、靈敏度、約登指數(shù)、受試者工作特征曲線下面積（AUC）來(lái)描述。雙變量正態(tài)分布資料相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，4組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 超聲骨密度結(jié)果比較 超聲骨密度結(jié)果提示，Ⅰ級(jí)組T值≥-1.0為10例，2.5＜T值＜-1.0為25例，骨質(zhì)疏松癥5例。Ⅱ級(jí)組T值≥-1.0為8例，2.5＜T值＜-1.0為18例，骨質(zhì)疏松癥14例。Ⅲ級(jí)組T值≥-1.0為3例，2.5＜T值＜-1.0為15例，T值≤-2.5為22例。Ⅳ級(jí)組T值≥-1.0為2例，2.5＜T值＜-1.0為10例，骨質(zhì)疏松癥28例。隨著分級(jí)的增加，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情的加重，患者超聲骨密度T值向負(fù)值方向逐漸增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2趨勢(shì)=117.722，P＜ 0.001），見(jiàn)表1。2.3 雙能X線骨密度結(jié)果比較 雙能X線骨密度結(jié)果提示，Ⅰ級(jí)組T值≥-1.0為13例，2.5＜T值＜-1.0為23例，骨質(zhì)疏松癥4例。Ⅱ級(jí)組T值 ≥ -1.0為9例，2.5＜T值 ＜-1.0為18例，骨質(zhì)疏松癥13例。Ⅲ級(jí)組T值≥-1.0為4例，2.5＜T值＜-1.0為16例，T值≤-2.5為20例。Ⅳ級(jí)組T值≥-1.0為2例，2.5＜T值＜-1.0為11例，骨質(zhì)疏松癥27例。隨著分級(jí)的增加，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情的加重，患者雙能X線骨密度T值向負(fù)值方向逐漸增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2趨勢(shì)=123.698，P＜ 0.001），見(jiàn)表2。

表1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎各組超聲骨密度結(jié)果Tab.1 Results of quantitative ultrasound bone mineral density test of knee osteoarthritis例

表2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎各組雙能X線骨密度結(jié)果Tab.2 Results of dual energy X?ray bone density in knee osteoarthritis 例

2.4 超聲骨密度診斷骨質(zhì)疏松的其他相關(guān)指標(biāo) 超聲骨密度與雙能X線骨密度的相關(guān)性呈正相關(guān)（r=0.751，P＜0.05）。超聲骨密度T值＜-2.5診斷骨質(zhì)疏松癥的AUC為0.774，95%CI（0.676，0.791），特異度為96.7%、靈敏度為85.7%、約登指數(shù)為82.4%。見(jiàn)表3。

表3 不同超聲骨密度范圍診斷骨質(zhì)疏松癥的AUCTab.3 AUC of diagnosis of osteoporosis in different ranges of ultrasonic bone density

3 討論

我國(guó)老年化進(jìn)展較快，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥的患者逐年增多。骨質(zhì)疏松癥會(huì)逐漸加重骨性關(guān)節(jié)炎的病情，正確治療骨質(zhì)疏松癥能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。如何在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中篩選出骨質(zhì)疏松癥患者，并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)措施，具有極大意義。雙能X線骨密度作為診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其存在儀器價(jià)格昂貴，不便于攜帶的缺點(diǎn)，不適于我國(guó)社區(qū)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的大規(guī)模篩查［4］。也有報(bào)道應(yīng)用線篩查骨質(zhì)疏松癥，但超聲骨密度檢測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松較單純拍X線片具有更大優(yōu)勢(shì)，主要由于超聲骨密度檢查后有具體的數(shù)值，不需要由專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人員進(jìn)行操作，而X光片沒(méi)有具體數(shù)值，用于診斷骨質(zhì)疏松癥需要影像學(xué)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行拍片及分析，超聲骨密度對(duì)骨密度篩查具有更直觀的意義；超聲骨密度儀簡(jiǎn)單便攜，在社區(qū)、街道都可以進(jìn)行檢查，但X線機(jī)不可以；超聲骨密度沒(méi)有輻射。超聲骨密度有價(jià)格便宜，便于攜帶，符合我國(guó)人口大國(guó)的國(guó)情，適用于我國(guó)社區(qū)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的篩查。

有研究發(fā)現(xiàn)，跟骨的松質(zhì)骨含量高，能敏感地反映骨質(zhì)的流失，同時(shí)避免了增生骨贅的影響，適用于超聲骨密度進(jìn)行測(cè)量。超聲波傳導(dǎo)時(shí)受骨質(zhì)影響，皮質(zhì)骨存在散射作用，而松質(zhì)骨會(huì)吸收，因此通過(guò)超聲波的改變就可以了解骨質(zhì)的情況，反映骨質(zhì)疏松的程度［5-7］。同時(shí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)仍沒(méi)有統(tǒng)一的T值作為超聲骨密度診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究具有一定意義。

有研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女用超聲骨密度儀進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)雙能X線骨密度與超聲骨密度呈正相關(guān)（r=0.488，P＜0.05），其超聲骨密度T值＜-2.5診斷骨質(zhì)疏松癥的AUC為0.626，95%CI（0.568，0.683），特異度為93.3%、靈敏度為31.9%、約登指數(shù)為25.2%［8］。該研究結(jié)果也表明，超聲骨密度篩查骨質(zhì)疏松癥的準(zhǔn)確性較好，但診斷一致性較差，考慮研究對(duì)象是絕經(jīng)后婦女，可能存在樣本偏差導(dǎo)致研究存在一定局限。而本研究主要診斷骨性關(guān)節(jié)炎患者，不把內(nèi)容局限在絕經(jīng)婦女，人群更為廣泛。研究中發(fā)現(xiàn)，超聲骨密度與雙能X線骨密度的相關(guān)性呈正相關(guān)（r=0.751，P＜0.05）。超聲骨密度T值＜-2.5診斷骨質(zhì)疏松癥的AUC為0.774，95%CI（0.676，0.791），特異度為96.7%、靈敏度為85.7%、約登指數(shù)為82.4%。本研究的超聲骨密度篩查骨質(zhì)疏松癥的靈敏度和特異度均較高，可認(rèn)為超聲骨密度可應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松癥的篩查，從而在廣大社區(qū)內(nèi)可進(jìn)行大規(guī)模的研究。但由于樣本量較少，仍需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，從而得到更準(zhǔn)確結(jié)果。

國(guó)內(nèi)外仍存在關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松是否相關(guān)的各種爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎中，關(guān)節(jié)退行性變的同時(shí)，存在不同程度細(xì)微骨折，從而繼發(fā)骨質(zhì)的增生，導(dǎo)致骨折局部位置的骨量有所增加，從而減緩了骨質(zhì)疏松的發(fā)展。也有研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相類(lèi)似，發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)不同程度的骨量減少，甚至骨質(zhì)疏松等情況［7，9］。有文獻(xiàn)報(bào)道這主要由于骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展過(guò)程中，軟骨下骨小梁的體積及數(shù)目都有所下降，骨小梁轉(zhuǎn)化率高，骨礦化率低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)，并且在信號(hào)通路上均與Wnt/β?catenin通路及OPG/RANK/RANKL通路相關(guān)。在本次研究中，隨著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)的增加，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情的加重，患者超聲骨密度和雙能X線骨密度的T值均向負(fù)值方向逐漸增加，二者差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10-11］。該結(jié)果提示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，且呈正相關(guān)關(guān)系。也支持了我們可以應(yīng)用超聲骨密度在社區(qū)篩查膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松癥的觀點(diǎn)。

總之，本研究結(jié)果提示超聲骨密度篩查骨質(zhì)疏松癥的靈敏度和特異度均較高，可認(rèn)為超聲骨密度可應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松癥的篩查；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥存在密切關(guān)系，而且呈正相關(guān)關(guān)系，超聲骨密度對(duì)于診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥有重要意義。

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