孫樹俊 姜艷華 劉海梅 王俊

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科（沈陽 110001）

腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、腸道 功能恢復快和住院時間短等優(yōu)勢，早已廣泛應用于婦產(chǎn)、泌尿、胃腸外科等領(lǐng)域，但是人工氣腹會對血流動力學和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生顯著影響，尤其在頭低腳高位（Trendelenburg）時［1-3］。有研究表明，人工氣腹期間壓力控制通氣（PCV）較容量控制通氣（VCV）具有限制氣道壓、改善肺順應性、增加潮氣量、提高動脈血氧分壓（PaO2）的優(yōu)勢，因此PCV可能是腹腔鏡手術(shù)中優(yōu)選的一種通氣模式［4-6］。

PCV是通過預設吸氣壓力、呼吸頻率和吸呼比（I/E）完成機械通氣，潮氣量（VT）會隨著預設氣道壓和胸肺順應性改變而改變，而胸肺順應性又受患者腹內(nèi)壓（IAP）、體位等因素影響［7］。PCV時，氣腹、Trendelenburg體位狀態(tài)下，VT和動態(tài)肺順應性（Cdyn）是否會隨著預設氣道壓變化而改變；以及與非氣腹、平臥位相比，VT和Cdyn隨著預設氣道壓變化而改變的程度是否相同，目前還沒有文獻明確報道。本研究探討PCV時，在Trendelenburg體位、人工氣腹狀態(tài)下每改變1個單位的預設氣道壓，與平臥位、非氣腹狀態(tài)相比，VT、Cdyn的改變是否一致，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇30例在全身麻醉下行擇期腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者，年齡30～60歲、ASAⅠ～Ⅱ級、18 kg/m2＜ BMI＜ 30 kg/m2，所有患者無心、肝、腎病史，肺功能在正常范圍內(nèi)。排除標準：術(shù)中發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及嚴重高碳酸血癥改開腹手術(shù)患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后，采用IntelliVue MP60監(jiān)護儀（飛利浦，荷蘭）常規(guī)監(jiān)測ECG、MAP和SpO2，監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），建立外周靜脈通道。麻醉誘導：依次靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。小潮氣量、快頻率面罩加壓通氣5 min后，可視喉鏡充分暴露聲門行氣管插管，固定氣管導管并連接呼吸機行機械通氣，患者建立人工氣腹后置于30°Trendelenburg位。術(shù)中麻醉維持：1%丙泊酚100 μg/（kg·min）、七氟醚1%～2.5%，維持BIS值40～60；瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）及順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注，必要時使用血管活性藥物，維持HR和MAP在基礎(chǔ)值±20%。手術(shù)結(jié)束前30 min停止順式阿曲庫銨泵注，縫皮時停止吸入七氟烷，并靜注羥考酮0.1 mg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束后患者恢復平臥位帶管送入麻醉恢復室（PACU）等待蘇醒。術(shù)中使用上半身加溫毯維持患者體溫36.0℃～36.6℃，術(shù)中氣腹壓力維持在（12±2）mmHg。

1.3 通氣模式 采用Drger?Fabius?plus型呼吸機（德國），F(xiàn)iO260%，以VCV作為基礎(chǔ)通氣方式，VT 8 mL/kg、RR 12 次/min、I∶E=1∶2，通氣 5 min后切換成PCV模式，未氣腹時RR設置為12次/min，氣腹后RR設置為14次/min，I∶E=1∶2保持不變，改變預設氣道壓，維持PETCO235～45 mmHg。

1.4 觀察指標 記錄患者入室時（T0）、氣管插管后VCV通氣（T1）、切換PCV通氣（T2）、氣腹前預設氣道壓減1 cmH2O通氣（T3）、恢復為氣腹前預設氣道壓通氣（T4）、氣腹前預設氣道壓加1 cmH2O（T5）、人工氣腹15 min時（T6）、氣腹后預設氣道壓減1 cmH2O通氣（T7）、恢復為氣腹后預設氣道壓通氣（T8）、氣腹后預設氣道壓加1 cmH2O通氣（T9）、氣管拔管后（T10）BP、HR、SpO2，其中以T2時氣道壓為氣腹前預設氣道壓，以T6時氣道壓為氣腹后預設氣道壓；記錄T1～T9PETCO2、VT、Cdyn，其中每個時間點間隔至少5 min，VT、Cdyn連續(xù)記錄5個值取平均數(shù)；觀察患者PACU蘇醒情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成麻醉和手術(shù)并于神志清醒拔除氣管導管后30 min安返病房，術(shù)后隨訪均無術(shù)中知曉及其他麻醉相關(guān)并發(fā)癥。建立人工氣腹、Trendelenburg體位后，患者Cdyn、VT明顯減?。≒＜0.01），MAP升高（P＜0.05），HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義，見表1；預設氣道壓（Paw）減1 cmH2O，與 T2-T3相比，T6-T7ΔVT減?。≒＜0.05）、Cdyn變化差異無統(tǒng)計學意義，見表2；Paw 加 1 cmH2O，與T5-T4相比，T9-T8ΔVT減?。≒＜0.05）、Cdyn變化無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 患者氣腹前后呼吸參數(shù)和血流動力學參數(shù)比較Tab.1 Comparison of respiratory parameters and hemodynamic parameters before and after pneumoperitoneum in patients±s

表1 患者氣腹前后呼吸參數(shù)和血流動力學參數(shù)比較Tab.1 Comparison of respiratory parameters and hemodynamic parameters before and after pneumoperitoneum in patients±s

注：與氣腹前相比，aP＜0.01，bP＜0.01，cP＜0.05

指標Cdyn VT MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）T2 T6 55.51±2.09 542.50±20.34 78.10±12.86 73.53±18.32 100.00±0.00 27.59±1.13a 430.70±16.18b 92.00±8.19c 78.43±12.16 99.46±0.54

3 討論

腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應用于許多外科疾病的診斷和治療，而Trendelenburg體位又是婦科、肛直腸腹腔鏡手術(shù)最常用的手術(shù)體位，很多研究表明，人工氣腹會對患者呼吸力學產(chǎn)生不利影響［8-9］，本研究發(fā)現(xiàn)氣腹后Cdyn和VT明顯降低某種程度上也驗證了這一結(jié)果，而MAP升高可能與手術(shù)應激及Trendelenburg體位所致回心血量增加有關(guān)。人工氣腹另一顯著特點即二氧化碳吸收引起的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒［10］，一個恰當?shù)耐饽Ｊ胶屯鈪?shù)應對人工氣腹對機體造成的生理影響至關(guān)重要。

表2 患者呼吸力學參數(shù)隨氣道壓變化趨勢比較Tab.2 Comparison of the change trend of respiratory mechanics indexes with airway pressure in patients ±s

表2 患者呼吸力學參數(shù)隨氣道壓變化趨勢比較Tab.2 Comparison of the change trend of respiratory mechanics indexes with airway pressure in patients ±s

注：與T2-T3比較，aP ＜ 0.05；與T5-T4比較，bP ＜ 0.05

指標ΔCdyn ΔVT Paw-1 T2-T3 1.20±0.73 54.75±8.27 T6-T7 0.40±0.25 31.35±2.98a Paw+1 T5-T4 1.56±0.41 69.81±7.01 T9-T8 1.04±0.43 38.29±5.73b

PCV屬于壓力控制、時間切換通氣模式，與VCV不同，沒有預設VT，而是通過設置吸氣壓力、呼吸頻率和吸呼比（I/E）來完成機械通氣。在吸氣初期氣道壓迅速上升并達到預設峰壓，之后在整個吸氣期以持續(xù)遞減氣流維持預設氣道峰壓，避免造成過高的氣道壓，同時整個吸氣期間都有減速氣流、沒有氣流量為零的時候，彌補了因壓力限制造成的通氣不足［7，11］；遞減氣流通氣模式還可以實現(xiàn)肺內(nèi)通氣的均質(zhì)化，避免阻力低的肺泡通氣過度、阻力高的肺泡通氣不足，從而改善肺泡膨脹、V/Q 比值、避免肺不張的發(fā)生，提高 PaO2［12］。研究發(fā)現(xiàn)，與VCV相比，PCV可以降低氣道峰壓（PIP）、提高肺順應性，同時在整個呼吸周期中會產(chǎn)生較高的平均氣道壓力（Pmean），而Pmean與肺泡通氣、氣體氧合相關(guān)［13］，所以PCV更有利于改善氧合、提高PaO2。但也有研究者認為，PCV與VCV相比，并沒有改善氧合的作用［14］，這可能和研究者選擇的患者肺功能正常、代償能力強及機械通氣時間短有關(guān)。鑒于PCV的優(yōu)勢，研究者主張人工氣腹期間使用PCV替代VCV，通過限制氣道壓力而降低高PIP引起的呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）風險［12］。

本研究術(shù)中采用順式阿曲庫銨持續(xù)泵注、TOF監(jiān)測肌松，消除了PCV時肌松程度不同對Cdyn和VT隨預設氣道壓變化的影響。研究結(jié)果表明：PCV模式時，Trendelenburg體位、氣腹狀態(tài)下每改變1個單位的預設氣道壓，與平臥位、非氣腹狀態(tài)下相比VT改變明顯減小，所以在PCV模式下，Trendelenburg體位、人工氣腹時，我們想要調(diào)節(jié)VT，使其不至于過高引起肺氣壓傷、過低導致肺不張，同時增加分鐘通氣量（MV）應對人工氣腹造成的高碳酸血癥，相對于平臥位、非氣腹狀態(tài)需要增、減更大的預設氣道壓，而Trendelenburg體位、人工氣腹時究竟增、減多大預設氣道壓能與平臥位、非氣腹狀態(tài)改變1個單位的預設氣道壓引起的VT改變值相當，是我們將來應該研究的方向。

肺順應性是指單位壓力改變時所引起的肺容量的改變，是呼吸力學監(jiān)測重要指標之一，包括靜態(tài)肺順應性（Cst）和Cdyn。研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣期間，Cdyn與機械通氣時間和呼吸機相關(guān)性肺炎呈負相關(guān)，且Cdyn作為一項有意義的自身對比指標，連續(xù)監(jiān)測除可較早提示呼吸道炎性變化外，還可用于尋找最佳PEEP、呼吸窘迫綜合征的早期診斷，并可作為能否成功脫機的一個預測指標［15］。本研究納入病例都是ASAⅠ～Ⅱ級、無心肺功能異常的患者，可以排除個體疾病引起肺順應性差異，結(jié)果表明：PCV模式時，Trendelenburg體位、氣腹狀態(tài)下每改變1個單位的預設氣道壓，與平臥位、非氣腹狀態(tài)下相比Cdyn變化無明顯差異。

本研究的局限性是，為了增加MV應對人工氣腹后的高碳酸血癥及限制過高的預設氣道壓，在人工氣腹后經(jīng)驗性的將RR設置為14次/min，所以本研究結(jié)果數(shù)據(jù)僅適用于此參數(shù)設置?？偠灾狙芯康慕Y(jié)果為PCV在腹腔鏡、Trendelenburg體位手術(shù)中應用時調(diào)控參數(shù)提供參考。

［志謝：特別鳴謝方波副教授（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科）對本研究選題、撰寫等過程的指導。］

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