姚慶陽(yáng) 李藝 唐亞梅 鄭東

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（福建泉州 362000）；2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州 510120）；3廣州市惠愛(ài)醫(yī)院腦內(nèi)科（廣州 510370）

鼻咽癌是我國(guó)尤其是華南地區(qū)高發(fā)腫瘤，發(fā)病率居世界之首［1］。放射治療作為頭頸部腫瘤尤其是鼻咽癌的主要治療手段，對(duì)腫瘤周?chē)M織也造成了不同程度的損傷，包括腫瘤周?chē)闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)以及鄰近的外周神經(jīng)損傷［2］。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，某些患者在鼻咽癌放療后出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)少見(jiàn)報(bào)道。在本文中，筆者對(duì)鼻咽癌放療后交感神經(jīng)損傷患者的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后進(jìn)行總結(jié)和分析，并探討鼻咽癌放射治療后交感神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn)及其與鼻咽癌放射治療的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年2月至2016年7月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院住院及門(mén)診隨訪的鼻咽癌放療后神經(jīng)損傷病例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往有鼻咽癌放射治療史；（2）臨床表現(xiàn)有交感神經(jīng)損傷癥狀，不能以軀體疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射損傷病灶解釋?zhuān)唬?）經(jīng)臨床、檢驗(yàn)及檢查排除顱內(nèi)受侵腫瘤的復(fù)發(fā)，腫瘤腦轉(zhuǎn)移，腦膿腫，顱內(nèi)第二原發(fā)腫瘤，腦梗死，脫髓鞘病以及腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）除外放射治療前有交感神經(jīng)相關(guān)癥狀表現(xiàn)的患者。

1.2 方法 上述符合入組標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌放療后交感神經(jīng)損傷病例，由中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2位副高以上神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)患者病史完成診斷和鑒別診斷。各組病例的數(shù)據(jù)收集包括：（1）一般資料：年齡，性別，放療后至感神經(jīng)損傷潛伏期，放療總劑量；（2）臨床癥狀和體征：由2名神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行檢查并記錄，包括頭痛、意識(shí)障礙、吞咽困難等放射性神經(jīng)損傷常見(jiàn)癥狀，以及交感神經(jīng)損傷癥狀、治療藥物等；（3）影像學(xué)資料：由1名放射影像專(zhuān)科醫(yī)生和1名神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生完成MRI檢查，并記錄結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在2012年4月至2016年11月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院就診的357例鼻咽癌放療后神經(jīng)損傷患者中，納入6例鼻咽癌放療后交感神經(jīng)損傷病例，均符合前述納入標(biāo)準(zhǔn)。患者年齡42～65歲，中數(shù)年齡50歲；男：女比例為2∶1；從放射治療到出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)的時(shí)間為4～10年，均數(shù)為7.7年；放療總劑量為68～72 Gy，均數(shù)為70 Gy。

2.2 臨床表現(xiàn) 確診為鼻咽癌放療后交感神經(jīng)損傷的病例，均表現(xiàn)為持續(xù)和難以緩解的頭暈癥狀，且均為神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀，無(wú)伴天旋地轉(zhuǎn)感。血壓波動(dòng)是鼻咽癌放療后交感神經(jīng)損傷臨床體征的特征之一，典型表現(xiàn)為收縮壓在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)之內(nèi)急劇波動(dòng)，波動(dòng)幅度可達(dá)50 mmHg以上，可無(wú)體位變化等誘因。除了血壓波動(dòng)的體征以外，病例5有左側(cè)Horner′s syndrome和雙上肢血管舒縮功能障礙，后者表現(xiàn)為站立時(shí)雙上肢皮膚充血，平臥位時(shí)消失。病例6還有泌汗功能異常，表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因突發(fā)大汗，汗?jié)褚陆?，?shù)十分鐘后自行緩解。見(jiàn)表1。

表1 鼻咽癌放療后交感神經(jīng)損傷病例的臨床表現(xiàn)Tab.1 Clinical characteristics of radiation?induced sympathetic nerve injury

2.3 治療、療效及預(yù)后 6例患者在確診為鼻咽癌放療后交感神經(jīng)損傷后，均予甲基強(qiáng)的松龍80 mg靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3～5 d，隨后漸減量至潑尼松5～10 mg每日晨口服1次并長(zhǎng)期維持，聯(lián)合降壓治療、對(duì)癥支持治療、抗癲癇治療、理療康復(fù)等。治療后有2例患者癥狀有部分緩解，其他4例患者病情緩解不明顯。上述患者隨訪期為1～4年，交感神經(jīng)損傷癥狀均無(wú)明顯進(jìn)展。見(jiàn)圖1。

3 討論

鼻咽癌首選放射治療，但是放射治療不可避免地對(duì)頭面部正常器官和組織造成了潛在的損害［3］。放射性神經(jīng)損傷是鼻咽癌放射治療后發(fā)生的嚴(yán)重合并癥之一，給患者的預(yù)后和生存質(zhì)量帶來(lái)極大的影響。鼻咽癌放射治療后，較常見(jiàn)的神經(jīng)損傷部位包括雙側(cè)顳葉和后組顱神經(jīng)，表現(xiàn)為頭痛、認(rèn)知功能減退、癲癇等；也可損傷視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、腦干、臂叢神經(jīng)等放射野覆蓋的部位，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀［4-9］。筆者認(rèn)為，交感神經(jīng)損傷是鼻咽癌放療后較少見(jiàn)但具有一定特征性的臨床癥狀，在鼻咽癌放療后神經(jīng)損傷患者中的比例一般低于2%。

交感神經(jīng)是植物神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，第一級(jí)神經(jīng)元位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)核團(tuán)，包括下丘腦、腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，第二級(jí)神經(jīng)元位于脊髓的側(cè)角，第三級(jí)神經(jīng)元廣泛分布于脊椎旁的交感神經(jīng)節(jié)、主動(dòng)脈椎前神經(jīng)節(jié)、器官旁神經(jīng)節(jié)等，交感神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)纖維分布到內(nèi)臟、心血管和腺體，主要功能包括使瞳孔擴(kuò)大，心跳加快，皮膚及內(nèi)臟血管收縮，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，血壓上升，小支氣管舒張，胃腸蠕動(dòng)減弱，膀胱壁肌肉松弛，唾液分泌黏稠，汗腺分泌汗液，立毛肌收縮等。根據(jù)鼻咽癌放射治療的放射野分布，放療后交感神經(jīng)的第一、二、三級(jí)神經(jīng)元均有受累的可能，但是本文的6例患者均以交感神經(jīng)功能異常的臨床癥狀和體征為突出表現(xiàn)，且不伴隨有腦干和頸髓其他傳導(dǎo)束受累的癥狀和體征，因此筆者認(rèn)為，鼻咽癌放療后交感神經(jīng)的第三級(jí)神經(jīng)元受累，即頸旁交感神經(jīng)節(jié)受累，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)交感神經(jīng)功能異常的臨床癥狀和體征的主要原因，且影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)相關(guān)結(jié)構(gòu)的異常信號(hào)改變。也就是說(shuō)，相對(duì)于放射性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，例如放射性腦病而言，鼻咽癌放療后交感神經(jīng)損傷主要屬于放射性周?chē)窠?jīng)損傷的范疇。但是，也有文獻(xiàn)報(bào)道，急性腦損傷或脊髓損傷患者也常隨發(fā)作性血壓波動(dòng)、出汗、高熱、疼痛等交感神經(jīng)功能異常表現(xiàn)［10-12］，因此不能完全排除放療后交感神經(jīng)的第一、二級(jí)神經(jīng)元受累的可能。

圖1 病例3（A1～A3）和病例5（B1～B3）的MRI表現(xiàn)Fig.1 MR Imaging of case No.3(A1～A3)and case No.5(B1～B3)

放射性周?chē)窠?jīng)損傷的發(fā)生與照射技術(shù)有明顯關(guān)系。以鼻咽癌為例，國(guó)內(nèi)自1973年開(kāi)始，普遍采用耳前野加上頸前切線野照射，文獻(xiàn)報(bào)道放射性周?chē)窠?jīng)損傷的發(fā)生率從5.8%～6.5%提高到了14.9%～20.6%。周?chē)窠?jīng)損傷發(fā)生率增加的原因，考慮為頸前切線野與耳前野后下角重疊區(qū)，導(dǎo)致頸動(dòng)脈鞘區(qū)高劑量，引起該區(qū)軟組織纖維化、壓迫、牽拉，影響神經(jīng)功能，重疊的放射高劑量也可能直接導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)損傷，包括后組顱神經(jīng)、臂叢神經(jīng)，以及本文提到的頸旁交感神經(jīng)節(jié)。若采用重疊區(qū)擋鉛的方法，由于射線的散射作用，2個(gè)野線束在體內(nèi)仍有重疊，顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為10.3%，仍高于不用上頸前切線野的5.8%～6.5%。1992年全國(guó)鼻咽癌會(huì)議紀(jì)要推薦采用中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院提出的，先面頸聯(lián)合野后縮野或先面頸聯(lián)合野后面頸分野的照射方法，可以減少頸動(dòng)脈鞘區(qū)的重疊劑量［13］。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究及既往臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)認(rèn)為，鼻咽癌放射治療后周?chē)窠?jīng)損傷的主要病理改變是脫髓鞘和軸突缺失，且糖皮質(zhì)激素治療對(duì)放射性周?chē)窠?jīng)損傷有一定的效果。因此本文的6例鼻咽癌放療后交感神經(jīng)損傷患者均使用糖皮質(zhì)激素治療，2例患者癥狀有部分緩解，其他4例患者病情緩解不明顯。交感神經(jīng)損傷的治療目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，糖皮質(zhì)激素治療對(duì)交感反射性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS）有一定的療效［14-15］，但是RSDS的發(fā)病機(jī)制可能與放射性交感神經(jīng)損傷不同，因此后者的治療仍有待進(jìn)一步的探討。

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