鐘偉杰 劉亞男 陳俊榕 范德軍 林緒濤 李初俊

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院1消化內(nèi)鏡科，2消化內(nèi)科（廣州 510655）

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。全球每年因結(jié)直腸癌死亡的人數(shù)接近70萬(wàn)人［1］，而近年來(lái)我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率均呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東部及沿海地區(qū)，這一趨勢(shì)尤為明顯［2］。中國(guó)國(guó)家癌癥中心的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2011年結(jié)直腸癌患者已達(dá)31萬(wàn)例，其中男性患者約17.8萬(wàn)例，女性患者約13.2萬(wàn)例［3］。

手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的首選方法［4］，而術(shù)后吻合口狹窄是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，吻合口狹窄嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量并增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。吻合口狹窄的原因包括遠(yuǎn)端腸管廢用萎縮、吻合口周?chē)腥?、吻合口瘺以及術(shù)后局部放療等［6］。術(shù)后吻合口狹窄將影響患者排便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻，影響患者的生存質(zhì)量。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前內(nèi)鏡下治療可有效緩解或解除梗阻，并且創(chuàng)傷小、短期療效確切［7］。吻合口狹窄的內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)［5］、內(nèi)鏡下支架置入術(shù)［8］及內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)［9］等。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)鏡下支架置入術(shù)是治療吻合口狹窄的傳統(tǒng)微創(chuàng)治療方式，對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口良性狹窄具有良好療效，但單純球囊擴(kuò)張治療維持時(shí)間短，大部分患者需反復(fù)擴(kuò)張，甚至需要球囊擴(kuò)張與支架置入同時(shí)治療，增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。根據(jù)既往治療賁門(mén)失弛緩癥及食管良性狹窄的經(jīng)驗(yàn)［11］，我院近年來(lái)積極開(kāi)展內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄。

本研究對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合狹窄進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)及狹窄切開(kāi)術(shù)的短期療效及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析，以尋找一種比傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張更有效率及更經(jīng)濟(jì)的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院2013-2016年間收治的24例結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括性別、年齡、原發(fā)部位、吻合口至肛緣距離、吻合口大小、擴(kuò)張方式、復(fù)查時(shí)間等（表1）。全組24例患者中男15例（62.5%），女9例（37.5）；平均（58.8±13.1）歲；直腸癌患者15例（62.5%），結(jié)腸癌患者9例（37.5）；吻合口至肛緣距離平均為（11.4±8.6）cm；吻合口大小平均為（5.4±2.7）mm；接受內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)患者13例（54.2%），內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)患者11例（45.8%）；復(fù)查距離擴(kuò)張時(shí)間平均為（178.0±160.3）d；兩種擴(kuò)張方式的總體有效率為41.7%。

表1 結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄患者基本臨床資料Tab.1 Baseline characteristics of patients with anastomotic stenosis after colorectal surgery±s

表1 結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄患者基本臨床資料Tab.1 Baseline characteristics of patients with anastomotic stenosis after colorectal surgery±s

臨床特征性別［例（%）］數(shù)據(jù)男女男/女平均年齡（歲）原發(fā)部位［例（%）］直腸結(jié)腸吻合口距離（cm）吻合口大小（mm）擴(kuò)張方式［例（%）］球囊擴(kuò)張狹窄切開(kāi)復(fù)查時(shí)間（d）復(fù)查療效［例（%）］有效無(wú)效15（62.5）9（37.5）1.67 58.8±13.1 15（62.5）9（37.5）11.4±8.6 5.4±2.7 13（54.2）11（45.8）178.0±160.3 10（41.7）14（58.3）

1.2 入組條件 入組患者均為結(jié)直腸癌患者，手術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄。吻合口狹窄的定義為：直徑1.22 cm內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)吻合口進(jìn)入近端腸管?；颊呤状谓邮軆?nèi)鏡下治療，包括內(nèi)鏡下切開(kāi)及內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)。治療后通過(guò)內(nèi)鏡檢查評(píng)估療效。

1.3 擴(kuò)張方式 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)：從內(nèi)鏡活檢通道插入球囊擴(kuò)張器，直視下將球囊送至狹窄吻合口處，使球囊上下端跨越狹窄段，注入生理鹽水，使球囊逐漸膨脹并維持，反復(fù)擴(kuò)張至直徑1.22 cm內(nèi)鏡可順利通過(guò)吻合口。內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)：內(nèi)鏡下使用針刀放射狀或沿吻合口環(huán)狀切開(kāi)狹窄環(huán)，至直徑1.22 cm內(nèi)鏡可順利通過(guò)吻合口。

1.4 療效觀察 患者接受內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療后，通過(guò)內(nèi)鏡檢查評(píng)估療效。有效：直徑1.22 cm內(nèi)鏡可順利通過(guò)吻合口；無(wú)效：直徑1.22 cm內(nèi)鏡不能通過(guò)吻合口。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 球囊擴(kuò)張組男9例（69.2%），女4例（30.8%）；狹窄切開(kāi)組男6例（54.5%），女5例（45.5%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.459）。球囊擴(kuò)張組平均年齡（58.9±14.1）歲；狹窄切開(kāi)組平均年齡（58.7±12.5）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.983）。球囊擴(kuò)張組中直腸癌10例（76.9%），結(jié)腸癌3例（23.1%）；狹窄切開(kāi)組直腸癌5例（45.5%），結(jié)腸癌6例（54.5%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.113）。球囊擴(kuò)張組吻合口至肛緣的平均距離為（9.2±6.3）cm，狹窄切開(kāi)組平均距離（14.0±10.4）cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.174）。球囊擴(kuò)張組擴(kuò)張前吻合口平均大小為（5.4±3.3）mm，狹窄切開(kāi)組擴(kuò)張前吻合口平均大小為（5.5±2.2）mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.952）。見(jiàn)表2。

2.2 擴(kuò)張效果 24例患者均接受一次內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)或內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)。其中接受球囊擴(kuò)張的13例患者中，有效3例（23.1%），無(wú)效10例（76.9%）；接受狹窄切開(kāi)術(shù)的11例患者中，有效7例（63.6%），無(wú)效4例（36.4%）。兩者間有效率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后，患者出現(xiàn)狹窄部位黏膜撕裂并少量滲血；內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)后，患者均未出現(xiàn)滲血。兩組患者均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、感染及穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)直腸癌術(shù)后吻合狹窄形成的原因主要包括吻合口或周?chē)装Y感染、瘢痕形成、腫瘤復(fù)發(fā)、吻合口瘺以及術(shù)后局部放療等［12］，其中，吻合口炎性增生及吻合口瘢痕形成是主要的原因。對(duì)于此類(lèi)患者，內(nèi)鏡下擴(kuò)張能夠安全、有效地解除梗阻癥狀，保持患者排便通暢［13］。

內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄是傳統(tǒng)的微創(chuàng)治療方式，患者痛苦小、容易被接受，但是根據(jù)本研究結(jié)果，對(duì)狹窄吻合口進(jìn)行一次球囊擴(kuò)張后復(fù)查，其有效率不足1/4。因此急需尋找一種可替代的治療方式，盡量縮短患者的治療周期、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)1993年即有報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)的方式治療賁門(mén)失弛緩癥，其一次切開(kāi)的長(zhǎng)期有效率達(dá)到了92.86%［14］。隨后，國(guó)內(nèi)外將內(nèi)鏡下切開(kāi)的手術(shù)方式推廣到食管良性狹窄的治療，發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張，狹窄切開(kāi)術(shù)短期療效及長(zhǎng)期療效更好，且出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率更低［11，15］。

我院近年開(kāi)展了內(nèi)鏡下切開(kāi)結(jié)直腸狹窄吻合口的技術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡使用針刀放射狀或環(huán)狀切開(kāi)吻合口狹窄環(huán)。本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，行一次內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)的有效率高達(dá)63.6%，避免多次擴(kuò)張，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。內(nèi)鏡下切開(kāi)可在操作過(guò)程中精確控制切開(kāi)的位置及方向，避免了球囊擴(kuò)張過(guò)程中黏膜撕裂位置不可控制的缺點(diǎn)，減少了穿孔發(fā)生的概率。而且在狹窄切開(kāi)的過(guò)程中可同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，減少術(shù)中出血，同時(shí)亦可降低術(shù)后出血的發(fā)生率。

本研究同時(shí)存在以下缺陷：納入此次研究的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短的原因，一方面是部分患者缺少術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果；另一方面，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，預(yù)防性造口的開(kāi)展等，我院結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率降低。筆者正在搜集更多的病例并對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以驗(yàn)證本研究的結(jié)果，以及對(duì)比兩種治療方式的長(zhǎng)期有效性和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，相較于內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄有效性更高。兩組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

表2 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)與內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)療效對(duì)比Tab.2 Comparison of endoscopic balloon dilatation and endoscopic stricterotomy ±s

表2 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)與內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)療效對(duì)比Tab.2 Comparison of endoscopic balloon dilatation and endoscopic stricterotomy ±s

組別性別球囊擴(kuò)張術(shù)（n=13）狹窄切開(kāi)術(shù)（n=11）P值0.459男女平均年齡（歲）原發(fā)部位直腸結(jié)腸吻合口距離（cm）吻合口大?。╩m）復(fù)查時(shí)間（d）復(fù)查療效有效無(wú)效9（69.2）4（30.8）58.9±14.1 6（54.5）5（45.5）58.7±12.50.983 10（76.9）3（23.1）9.2±6.3 5.4±3.3 194.9±204.5 5（45.5）6（54.5）14.0±10.4 5.5±2.2 157.9±90.0 0.113 0.174 0.952 0.584 0.045 3（23.1）10（76.9）7（63.6）4（36.4）

參考文獻(xiàn)

［1］TORRE L A，BRAY F，SIEGEL R L，et al.Global cancer sta?tistics，2012［J］.CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87?108.

［2］陳萬(wàn)青，鄭榮壽，曾紅梅，等.2011年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析［J］.中國(guó)腫瘤，2015，24（1）：1?10.

［3］CHEN W，ZHENG R，ZENG H，et al.Annual report on status of cancer in China，2011［J］.Chin J Cancer Res，2015，27（1）：2?12.

［4］MESSERSMITH W A.Systemic Management of colorectal can?cer［J］.J Natl Compr Canc Netw，2017，15（5S）：699?702.

［5］BIRAIMA M，ADAMINA M，JOST R，et al.Long?term results of endoscopic balloon dilation for treatment of colorectal anasto?motic stenosis［J］.Surg Endosc，2016，30（10）：4432?4437.

［6］CARUSO A，MANNO M，MANTA R，et al.Alternative man?agement of anastomotic colorectal strictures：our experience with fully covered self?expanding metal stents［J］.Surg En?dosc，2013，27（12）：4752?4753.

［7］CARUSO A，CONIGLIARO R，MANTA R，et al.Fully cov?ered self?expanding metal stents for refractory anastomotic colorectal strictures［J］.Surg Endosc，2015，29（5）：1175?1178.

［8］AREZZO A，BINI R，LO S G，et al.The role of stents in the management of colorectal complications：a systematic review［J］.Surg Endosc，2017，31（7）：2720?2730.

［9］LAN N，SHEN B.Endoscopic Stricturotomy with needle knife in the treatment of strictures from inflammatory bowel disease［J］.Inflamm Bowel Dis，2017，23（4）：502?513.

［10］JANIK V，HORAK L，HNANICEK J，et al.Biodegradable polydioxanone stents：a new option for therapy?resistant anasto?motic strictures of the colon［J］.Eur Radiol，2011，21（9）：1956?1961.

［11］MUTO M，EZOE Y，YANO T，et al.Usefulness of endoscopic radial incision and cutting method for refractory esophagogastric anastomotic stricture （with video）［J］.Gastrointest Endosc，2012，75（5）：965?972.

［12］DAVIS B，RIVADENEIRA D E.Complications of colorectal anastomoses：leaks，strictures，and bleeding［J］.Surg Clin North Am，2013，93（1）：61?87.

［13］于恩達(dá)，孟榮貴，林苗.經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)直腸吻合口良性狹窄［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（3）：16?18.

［14］GAO HEYUAN，et al.內(nèi)鏡治療賁門(mén)失弛緩癥的療效觀察［J］.臨床消化病雜志，1993（1）：40.

［15］HORDIJK M L，SIERSEMA P D，TILANUS H W，et al.Elec?trocautery therapy for refractory anastomotic strictures of the esophagus［J］.Gastrointest Endosc，2006，63（1）：157?163.