謝建寧 高平明 黃朝梅 王兆莉

南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院（廣東佛山 528000）

隨著新生兒診療技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈置管如外周中心靜脈置管（PICC）技術(shù)在新生兒重癥病房開(kāi)展日益廣泛，成為早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)汉统统錾w質(zhì)量?jī)旱闹匾ǖ溃?］。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）是PICC應(yīng)用的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響新生兒的存活率和生活質(zhì)量。對(duì)CRBSI發(fā)生情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，了解PICC致CRBSI的發(fā)生率、細(xì)菌譜，探討CRBSI在不同胎齡、出生體質(zhì)量和PICC留置時(shí)長(zhǎng)之間等與發(fā)生率之間的關(guān)系，尋找CRBSI發(fā)生的高危因素，對(duì)指導(dǎo)臨床CRBSI的預(yù)防，降低感染發(fā)生率有實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)回顧性分析2015年1月至2016年12月我院640例置入PICC的新生兒的臨床資料，并報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2015年1月至2016年12月入住本院新生兒病房并置入PICC導(dǎo)管的新生兒為研究對(duì)象，排除置管前有血行感染的患兒或?qū)Ч芰糁脮r(shí)間不足48 h的患兒。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在置入PICC管前均與患兒家屬簽署了知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］，臨床診斷與病原學(xué)診斷相結(jié)合。臨床診斷符合以下3條之一：（1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑；（2）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部壓痛，無(wú)其他原因解釋。病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和（或）血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。根據(jù)衛(wèi)生部2009年《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》［3］：靜脈插管使用率=（靜脈插管日數(shù)/患者總住院日數(shù)）×100%；血管導(dǎo)管相關(guān)血流日感染發(fā)病率=（靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)）×1 000‰。

1.3 觀察指標(biāo) （1）出生史：妊娠合并疾病、胎齡、出生體重；（2）合并基礎(chǔ)疾?。喝缧律鷥褐舷ⅰ⑿律鷥汉粑狡染C合征、新生兒細(xì)菌感染；（3）可疑危險(xiǎn)因素：侵入性操作（氣管插管）、藥物（碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物）、胃腸道手術(shù)、入住NICU等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，其中計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。先用單因素分析法確定導(dǎo)管相關(guān)血流感染控制的相關(guān)因素，后以多因素Logistic回歸分析法確定相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 暴露因素的單因素分析Tab.1 single factor analysis of risk factors 例

表2 暴露因素的精確Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factor

2 結(jié)果

2.1 血管導(dǎo)管相關(guān)血流日感染發(fā)病率 研究期間共640例患兒使用PICC導(dǎo)管，使用率為22.51%（15 087/67 027），共發(fā)生CRBSI共9例，10例次，CRBSI發(fā)生率為0.60/1 000導(dǎo)管日（10/15 087）。

2.2 病原體分布 10例次CRBSI病例中檢出的病原體中真菌8例次，革蘭陽(yáng)性葡萄球菌2例次。其中光滑假絲酵母、近平滑假絲酵母、清酒假絲酵母各2例，白假絲酵母1例，假絲酵母1例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和沃氏葡萄球菌各1例。

2.3 可疑危險(xiǎn)因素分析 對(duì)所有可以暴露因素在9例CLBSI患病組和631例對(duì)照組中進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患兒是否使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、是否有機(jī)械通氣史這2個(gè)因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患兒在出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、孕母糖尿病史、新生兒窒息史、是否有細(xì)菌感染史、胃腸道手術(shù)史、肺透明膜病病史、靜脈營(yíng)養(yǎng)史、置管時(shí)長(zhǎng)、是否聯(lián)用抗菌藥物、是否入住NICU上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥ 0.05）（表1）。

對(duì)篩選出的2個(gè)暴露因素進(jìn)一步行多因素精確Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：是否使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物和是否有機(jī)械通氣史不是新生兒CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

CRBSI是中心靜脈置管應(yīng)用中最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加和住院費(fèi)用增加等，如何預(yù)防CRBSI的發(fā)生一直是新生兒醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。近期國(guó)外內(nèi)相關(guān)資料報(bào)道差異性較大，CRBSI發(fā)生率為0.33～13.6/1 000導(dǎo)管日［4-7］。本研究顯示，CRBSI發(fā)生率為0.60/1 000導(dǎo)管日，處于相對(duì)較低水平，考慮與置管過(guò)程及導(dǎo)管維護(hù)采取集束化感染防控措施有關(guān)，具體措施如下：穿刺和操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o茵原則、穿刺時(shí)最大無(wú)菌屏障（戴口罩、帽子、無(wú)菌手套、穿滅菌手術(shù)衣、鋪消毒治療巾）、嚴(yán)格的無(wú)菌操作、每天檢查導(dǎo)管繼續(xù)留置的必要性、對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了導(dǎo)管置管及維護(hù)相關(guān)及導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防等知識(shí)的培訓(xùn)等。有研究［8］證實(shí)，在中長(zhǎng)期置管中，CRBSI的主要病原體來(lái)源于導(dǎo)管或?qū)Ч艿慕宇^部位與污染的手或液體、設(shè)備接觸。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低；輸液裝置接頭多次分離；連接裝置死腔沖管不能完全沖凈；輸液接頭消毒時(shí)消毒劑未晾干等都可能導(dǎo)致污染。本研究中患兒在脂肪乳劑等能量液體使用過(guò)程中使用全自動(dòng)輸液泵，每日能量液體輸注過(guò)程中輸液器與輸液管分離次數(shù)減少，減少接頭分離時(shí)污染可能成為CRBSI發(fā)生率較低的重要原因。國(guó)內(nèi)外研究［9-12］顯示新生兒CLBSI的高危因素包括：低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、5 min Apgar評(píng)分≤7、脂肪乳劑使用等，本研究中CRBSI發(fā)生率較低，導(dǎo)管相關(guān)血流感染與以上因素關(guān)系不大，是否在CRBSI發(fā)生率較低時(shí)感染與以上因素?zé)o關(guān)需要進(jìn)一步研究。

本研究提示機(jī)械通氣是CLBSI的危險(xiǎn)因素，這與曾賓等［13］報(bào)道的基本一致。機(jī)械通氣患兒多系早產(chǎn)和極低出生體重兒且常合并呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、嚴(yán)重感染等，其共性特點(diǎn)表現(xiàn)為器官發(fā)育不成熟，抗微生物能力差，機(jī)械通氣及各項(xiàng)有創(chuàng)操作機(jī)會(huì)增多。機(jī)械通氣破壞了呼吸道黏膜的保護(hù)性屏障作用，增加了致病菌定植進(jìn)而發(fā)展為感染的概率，所以在為患兒進(jìn)行插管操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管道、霧化器、氧氣濕化瓶使用前也應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒滅菌處理，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)CLBSI以凝固酶陰性葡萄球菌為主，但近年來(lái)真菌導(dǎo)致的CLBSI有上升趨勢(shì)。本研究中引起CLBSI的主要病原體為真菌和革蘭陽(yáng)性球菌。本研究提示碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用是CLBSI的高危因素。正常生理狀態(tài)下，腸道菌群與機(jī)體處于動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)正常菌群受到來(lái)自于機(jī)體內(nèi)外的理化、生物因素的刺激時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失衡。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性很強(qiáng)，它的長(zhǎng)期使用可使腸道發(fā)生菌群失調(diào)，增加真菌定植的機(jī)會(huì)。醫(yī)務(wù)人員在工作中手衛(wèi)生依從性低，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作都會(huì)導(dǎo)致念珠菌污染各種醫(yī)用液體，病原體通過(guò)醫(yī)務(wù)人員或生物醫(yī)學(xué)設(shè)備的傳播給CRBSI的發(fā)生創(chuàng)造了條件。念珠菌屬是最常見(jiàn)的侵襲性真菌，是導(dǎo)管相關(guān)血流感染的常見(jiàn)病原體，也是引起醫(yī)院感染暴發(fā)的重要病原體［14］。

綜上所述，機(jī)械通氣、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用是CLBSI的高危因素，提示工作中盡量減少以上因素的暴露，日常工作中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、嚴(yán)格無(wú)菌操作、重視環(huán)境和物表的消毒等措施切斷病原體傳播的途徑可以有效地降低CLBSI的發(fā)生。本研究為單中心、回顧性研究，只能在一定程度上反映我院新生兒PICC導(dǎo)管CRBSI的發(fā)生率和常見(jiàn)病原體，對(duì)CRBSI的危險(xiǎn)因素本文仍存在片面性，未能對(duì)更多的因素進(jìn)行分析，尚需多中心共同參與的大樣本調(diào)查研究結(jié)果，從而更加有效地指導(dǎo)臨床，為臨床醫(yī)師提供可靠依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

［1］BUTLER?O′HARA M，D′ANGIO C T，HOCY H，et al.An evi?dence?based catheter bundle alters central venous catheter strat?egy in newborn infants［J］.J Pediatr，2012，160（6）：972?977.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314?320.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T312?2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（11）：Ⅰ?Ⅱ.

［4］肖珮，趙青，黃妙霞.新生兒導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及病原體分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（13）：2180?2182.

［5］任軍紅，殷環(huán)，吳安華，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房器械相關(guān)感染流行病學(xué)多中心研究［J］.中國(guó)感染控制雜志，2015，14（8）：530?533.

［6］黃朝梅，羅英，何力.新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管相關(guān)血流感染因素分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（5B）：55?57.

［7］NNIS SYSTEM.National nosocomial infections surveillance（NNIS）system report，data summary from January 1992through June 2004，issued October 2004［J］.Am J Infect Control，2004，32（8）：470?485.

［8］DOBBINS B M，KITE P，KINDON A，et al.DNA fingerprint?ing analysis of coagulase negative Staphylococci implicated in catheter related bloodstream infections［J］.J Clin Pathol，2002，55（11）：824?828.

［9］鄺曉敏，彭華保，劉海峰，等.新生兒導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相關(guān)性分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（18）：2871?2873.

［10］帥春，封志純，汪灝，等.極低出生體質(zhì)量?jī)褐萌胫行撵o脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的臨床研究［J］. 臨床兒科雜志，2015，33（1）：9?12.

［11］HOEEVAR S N，EDWARDS J R，HOARN T C，et al.Device?associated infections among neonatal intensive care unit pa?tients：incidence and associated pathogens reported to the Na?tional Healthcare Safety Network，2006?2008［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2012，33（12）：1200?1206.

［12］傅培榮，孫運(yùn)波，王惠芬.腸外營(yíng)養(yǎng)患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染危險(xiǎn)因素的前瞻性研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（2）：181?183.

［13］曾賓，樊娟，劉穎，等.新生兒病房院內(nèi)血流感染的高危因素［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（14）：1061?1062，1067.

［14］徐華，孫珍，顧安曼，等.一起新生兒科導(dǎo)管相關(guān)真菌血流感染暴發(fā)事件的調(diào)查控制［J］.中華醫(yī)學(xué)院感染學(xué)雜志，2017，27（8）：1852?1855.