李娟 高坎坎 曾蘭蘭 朱素菲 鄧秋連 華夏 鐘華敏 龍燕 高秀蓉 劉海英

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣州 510070）；2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗(yàn)科（廣州 510623）

B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）又稱無(wú)乳鏈球菌（S.agalactiae）是全球新生兒敗血癥和腦膜炎重要的病原菌之一。新生兒GBS感染可導(dǎo)致重癥肺炎、敗血癥和化膿性腦膜炎等，具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率，呈逐年上升趨勢(shì)［1-3］。＜90 d的新生兒、早產(chǎn)兒或低體重患兒，細(xì)胞和體液免疫功能發(fā)育尚未完善，血腦屏障功能差，更易引發(fā)化膿性腦膜炎。近年來(lái)，新生兒GBS腦膜炎逐漸引起國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的重視，但相關(guān)研究資料較少，本研究通過(guò)收集廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2013-2016年新生兒GBS腦膜炎資料，探討新生兒GBS腦膜炎的臨床特點(diǎn)、血清學(xué)分型和耐藥譜，以期指導(dǎo)臨床早期診斷和合理選用抗生素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2016年6月期間廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的新生兒GBS腦膜炎的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡在0～89 d的新生兒；（2）血液或腦脊液分離培養(yǎng)GBS陽(yáng)性；（3）診斷為新生兒化膿性腦膜炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》（第四版）［4］，患兒具備化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)，腦脊液常規(guī)和生化結(jié)果符合化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。具體內(nèi)容包括：（1）體溫異常（升高或降低）、精神差、拒奶、驚厥及凝視等；（2）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：前囟隆起、骨縫裂開(kāi)、腦膜刺激征陽(yáng)性；（3）腦脊液檢查：日齡＜7 d者白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞32×106/L，＞7 d者白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106/L，多核白細(xì)胞＞57%～61%，葡萄糖＜1.1～2.2 mmol/L，蛋白＞0.1～1.7 g/L；（4）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或涂片可見(jiàn)細(xì)菌。符合前3項(xiàng)可臨床診斷，具備第4項(xiàng)可確診。剔除同一患者的重復(fù)菌株。

臨床感染分型：根據(jù)發(fā)病時(shí)間，分為早發(fā)型（early?onset GBS disease，GBS?EOD）即生后0 ～ 6 d發(fā)病，和晚發(fā)型（late?onset GBS disease，GBS?LOD）即生后7 ～ 89 d發(fā)?。?］。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 回顧性分析GBS腦膜炎患兒的臨床信息、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和治療轉(zhuǎn)歸等?；純撼鲈汉?，定期到我院神經(jīng)內(nèi)科及兒童保健科進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育隨訪，通過(guò)病案查詢或電話問(wèn)詢隨訪時(shí)間為出院后3個(gè)月～2歲。

1.2.2GBS培養(yǎng)、鑒定和藥物敏感試驗(yàn) 所有操作嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第四版）執(zhí)行。將患兒的靜脈血、腦脊液等無(wú)菌體液標(biāo)本接種于小兒中和抗生素培養(yǎng)瓶后放置BACT/ALERT 3D全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀（BioMerieux，法國(guó)）進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)后，轉(zhuǎn)種至5%羊血瓊脂平板和萬(wàn)古巧克力平板（迪景，廣州），35℃，5%CO2培養(yǎng)18～20 h，通過(guò)菌落形態(tài)、涂片鏡檢、CAMP試驗(yàn)進(jìn)行初篩，使用VITEK 2 COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（BioMerieux，法國(guó)）進(jìn)行GBS鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)指南2016版M100?S26作為藥物敏感性試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)。肺炎鏈球菌ATCC49619作為質(zhì)控菌株，所有質(zhì)控在控。

1.2.3 血清分型 使用Strep?B?Latex?rapid latex（Statens Serum Institute，Hiller?d，Denmark）乳 膠凝集試劑盒進(jìn)行血清分型，嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行操作。將無(wú)法分型的菌株定義為未分型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性資料的描述采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料采用絕對(duì)數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共納入非重復(fù)新生兒GBS腦膜炎病例46例。早發(fā)型GBS腦膜炎15例（男12例，女3例），發(fā)病日齡：＜1 d 6例，1～6 d 9例；早產(chǎn)兒3例，足月兒12例，平均胎齡（38.4±2.5）周，出生體質(zhì)量（3.0± 0.5）kg，順產(chǎn)12例、剖宮產(chǎn)3例。晚發(fā)型GBS腦膜炎31例（男9例，女22例），發(fā)病日齡：7～30 d 25例，30～89 d 6例；早產(chǎn)兒5例，足月兒26例，平均胎齡（38.7±1.5）周，出生體質(zhì)量（3.1± 0.5）kg，順產(chǎn)22例、剖宮產(chǎn)8例和吸引產(chǎn)1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 46例新生兒GBS腦膜炎首發(fā)癥狀非特異，臨床表現(xiàn)多樣。最常見(jiàn)首發(fā)癥狀：發(fā)熱38例（10例EOD、28例LOD），占82.6%。呼吸急促6例，呻吟5例，抽搐10例，嘔吐5例，胃納差1例，雙眼凝視2例，激惹1例，尖叫2例，偶有肢體震顫。查體患兒常見(jiàn)為前囟飽滿4例，頸抵抗1例，反應(yīng)差2例，呼吸不規(guī)則1例，三凹征陽(yáng)性2例，嘴唇發(fā)紺4例。

2.3 并發(fā)癥和后遺癥 78.3%（36/46例）GBS腦膜炎患兒存在不同程度的并發(fā)癥：顱內(nèi)出血或室管膜下出血9例次，硬膜下積液或積膿7例次，感染性休克6例次，腦積水4例次，呼吸衰竭2例次，多器官功能衰竭1例次，肺出血、消化道出血和臍部出血各1例次，視神經(jīng)損害4例次，聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損4例次，新生兒高膽紅素血癥4例次，凝血功能障礙3例次，低鈉血癥3例次，低鉀血癥1例次，右側(cè)室管膜下囊性變、右側(cè)脈絡(luò)叢囊變性、左室管膜下囊腫和腦室擴(kuò)張各1例次，化膿性中耳炎、新生兒肺透明膜病、視網(wǎng)膜病變、腎盂積水、睪丸鞘膜積液、臍疝和血管瘤各1例次。9例腦膜炎患兒合并卵圓孔未閉（3例EOD和6例LOD），2例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（2例LOD）。

50%（6/12例）的早發(fā)型和44.8%（13/29例）的晚發(fā)型GBS腦膜炎存活患兒存在不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。8例發(fā)育遲緩，4例視神經(jīng)損害、4例聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損、3例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)育遲緩，1例結(jié)膜結(jié)石，1例繼發(fā)性癲癇。

2.4 藥物敏感試驗(yàn) 46株新生兒腦膜炎GBS分離株對(duì)青霉素類（如青霉素、氨芐西林）、頭孢菌素類（頭孢曲松）、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺100%敏感。紅霉素耐藥率為76.1%（35/46株），中介率為8.7%（4/46株）；克林霉素耐藥率高達(dá)71.7%（33/46株）；四環(huán)素耐藥率高達(dá)91.3%（42/46株）。左氧氟沙星和氧氟沙星的耐藥率較低，分別為10.9%和6.5%。

2.5 血清型分布 46例新生兒GBS腦膜炎病例，共檢出4種血清型，最常見(jiàn)是血清Ⅲ型（73.9%），其次是Ⅰb（19.6%）、Ⅴ（4.3%）和Ⅰa型（2.2%）。GBS?EOD和GBS?LOD腦膜炎均以血清Ⅲ型為主要流行型，分別占60%（n=9）和80.6%（n=25），見(jiàn)表1。不同GBS發(fā)病類型在血清分型分布差異無(wú)顯著性（P=0.32）。

表1 46例新生兒腦膜炎B族鏈球菌株的血清分型分布Tab.1 Serotype distribution of 46 group B streptococcus strains isolated from neonatal meningitis 例（%）

2.6 治療和轉(zhuǎn)歸 46例新生兒GBS腦膜炎患兒治愈或好轉(zhuǎn)出院36例，未治愈5例（2例EOD和3例LOD），嚴(yán)重并發(fā)癥放棄治療后死亡5例（3例EOD和2例LOD）。新生兒GBS腦膜炎存活患兒發(fā)生腦膜炎復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致反復(fù)入院治療。

3 討論

自1938年Fry團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道GBS可引起致死性的圍產(chǎn)期感染以來(lái)，圍產(chǎn)期GBS感染一直是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家關(guān)注的重點(diǎn)。盡管西方國(guó)家從1996年開(kāi)始逐漸采用產(chǎn)前篩查和產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防指南來(lái)防治圍產(chǎn)期新生兒GBS感染，使早發(fā)型GBS感染的發(fā)病率下降80%，對(duì)晚發(fā)型GBS感染無(wú)明顯影響［1-2］；從2010年至今，發(fā)病率下降趨勢(shì)不明顯，在荷蘭等國(guó)家出現(xiàn)上升趨勢(shì)［2］?，F(xiàn)行防治措施無(wú)法完全消除GBS源，當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)也無(wú)法保護(hù)嬰兒在分娩過(guò)程中免于GBS感染，GBS疫苗尚處于研發(fā)階段。

GBS腦膜炎患兒臨床表現(xiàn)多樣化，起病急，非特異，若早期識(shí)別滯后，未及時(shí)采取有效的抗感染措施，會(huì)使病情發(fā)展迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥［5］。GBS腦膜炎通常是GBS由血流感染穿透血腦屏障侵襲感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此患兒同時(shí)出現(xiàn)敗血癥（呼吸急促、呼吸暫停和低血壓等）和腦膜炎癥狀（發(fā)熱或低體溫、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、嗜睡和昏迷等），病情嚴(yán)重者在發(fā)病后24 h內(nèi)就出現(xiàn)抽搐及昏迷。大多數(shù)患兒有呼吸系統(tǒng)癥狀。由于病變可引起腦膜粘連和腦實(shí)質(zhì)的損害，因此可以出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、失明、聽(tīng)力障礙、肢體癱瘓、癲癇及智力減退等不可修復(fù)的嚴(yán)重后遺癥。LOD易合并嚴(yán)重的腦血管并發(fā)癥，如卒中和血栓形成。

目前基于莢膜多糖抗原性的差異GBS分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ～Ⅸ 共 10 種血清型［1-2］。本研究60%早發(fā)型GBS和80.6%晚發(fā)型GBS腦膜炎均由高毒力高侵襲力Ⅲ型引起，其次是Ⅰb、Ⅴ和Ⅰa型。EDMOND團(tuán)隊(duì)［3］收集歐美非、西太平洋和地中海東部的新生兒GBS侵襲性感染進(jìn)行Meta分析，歐美非洲以Ⅲ型（48.9%）為主，其次是Ⅰa（22.9%）、Ⅴ（9.1%）、Ⅰb（7.0%）和Ⅱ型（6.2%），亞洲因資料缺乏未納入該分析。法國(guó)GBS?EOD和LOD腦膜炎均以Ⅲ型為主（79.3%和88.1%）［6］，意大利GBS?EOD和LOD以Ⅲ為主（54%和89.5%）［7］，日本GBS?EOD以Ⅰa（34.8%）和Ⅲ型（21.7%）為主，LOD以Ⅲ型（66.1%）為主［8］。韓國(guó)Ⅲ型（51.0%）為主［9］。中國(guó)北京GBS?EOD和LOD以Ⅲ型為主（60%和94%）［10］。然而，孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期感染或定植的GBS血清型分布與侵襲性感染新生兒的血清型別存在差異，美國(guó)和加拿大成人Ⅴ型為主［11］，中國(guó)北京孕婦以Ⅲ（45%）和Ⅰa型（20.6%）為主［12］。血清型分布存在明顯的地域差異，常見(jiàn)的5種血清分型（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型）占85%（非洲98%，美洲96%，歐洲93%，西太平洋 89%）［3，13］。本研究4 種血清型占100%，尚未發(fā)現(xiàn)其他血清型，可能研究標(biāo)本量少導(dǎo)致。Ⅲ型是最重要的侵襲血清型，毒力最強(qiáng)，對(duì)血管內(nèi)皮組織、絨毛膜和新生兒肺組織等有很強(qiáng)的黏附能力，導(dǎo)致大多數(shù)EOD和絕大多數(shù)LOD患兒發(fā)生GBS侵襲性感染，與GBS腦膜炎的發(fā)病密切相關(guān)，約占腦膜炎的50%以上［3，13］。

本研究新生兒腦膜炎GBS分離株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均敏感，國(guó)外有關(guān)于GBS菌株對(duì)青霉素、β內(nèi)酰胺類、頭孢菌素和頭孢噻肟的敏感性降低的研究報(bào)道［14-15］，細(xì)菌耐藥性存在地域差異，可能與當(dāng)?shù)乜股厥褂们闆r和細(xì)菌耐藥性變遷有關(guān)。本研究GBS株的耐藥特征不局限于特定的血清型和發(fā)病類型，與POYART等［16］報(bào)道一致。但JOUBREL等［17］研究發(fā)現(xiàn)血清型與耐藥率有非常強(qiáng)的相關(guān)性，Ⅲ菌株耐藥率低，Ⅴ菌株耐藥率高?？赡苡捎谘芯繉?duì)象差異導(dǎo)致研究結(jié)果差異。

青霉素和氨芐西林可作為治療新生兒GBS感染首選藥物，青霉素過(guò)敏患兒除外。針對(duì)腦膜炎的治療，美國(guó)CLSI指南不推薦一二代頭孢、頭霉素類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素和喹諾酮類用于治療細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎。萬(wàn)古霉素有嚴(yán)重的耳、腎毒性，新生兒慎用。利奈唑胺主要用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌和耐青霉素肺炎鏈球菌引起的危重癥感染，不予推薦GBS感染治療［18-19］。由于頭孢菌素類較青霉素類較易穿透血腦屏障，對(duì)于腦膜炎患兒臨床推薦使用頭孢曲松進(jìn)行治療。當(dāng)懷疑腦膜炎時(shí)，推薦使用三代和四代頭孢（頭孢噻肟、頭孢曲松和頭孢他定等）；與萬(wàn)古霉素相比，頭孢噻肟在腦脊液的血藥濃度較高，且最小殺菌濃度較低。當(dāng)患兒疑似發(fā)生腦膜炎，或新生兒存在感染高危因素［如產(chǎn)婦患有絨（毛）膜羊膜炎等］，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，必要時(shí)行腰穿，選擇穿透血腦屏障的藥物，盡早開(kāi)始充分的經(jīng)驗(yàn)抗感染治療。

綜上所述，盡管全球范圍采用GBS預(yù)防措施，然而GBS仍是全球新生兒早期感染和死亡的重要致病菌，仍然是新生兒感染的重要負(fù)擔(dān)，制定合理的預(yù)防治療指南來(lái)減低發(fā)病率和死亡率，減輕GBS引起的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，至關(guān)重要。圍產(chǎn)期預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)降低新生兒GBS感染致死率和致殘率。實(shí)時(shí)監(jiān)控本地區(qū)的GBS血清型和耐藥特征等分子流行病學(xué)特征為圍產(chǎn)期GBS防控和未來(lái)疫苗的實(shí)施提供重要的理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

［1］WILSON C B，NIZET V，MALDONADO Y A，et al.Remington and Klein′s infectious diseases of the fetus and newborn infant（eighth Edition）［M］.Saunders，Philadelphia，2014.

［2］BEKKER V，BIJLSMA M W，VAN DE BEEK D，et al.Inci?dence of invasive group B streptococcal disease and pathogen genotype distribution in newborn babies in the Netherlands over 25 years：a nationwide surveillance study［J］.Lancet Infect Dis，2014，14（11）：1083?1089.

［3］EDMOND K M，KORTSALIOUDAKI C，SCOTT S，et al.Group B streptococcal disease in infants aged younger than 3 months：systematic review and meta ?analysis［J］.Lancet，2012，379（9815）：547?556.

［4］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：349?351.

［5］鄒東方，廖建湘，胡雁，等.嬰兒化膿性腦膜炎55例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：639?642.

［6］TAZI A，DISSON O，BELLAIS S，et al.The surface protein HvgA mediates group B streptococcus hypervirulence and men?ingeal tropism in neonates［J］.J Exp Med，2010，207（11）：2313?2322.

［7］IMPERI M，GHERARDI G，BERARDI A，et al.Invasive neo?natal GBS infections from an area?based surveillance study in It?aly［J］.Clin Microbiol Infect，2011，17（12）：1834?1839.

［8］MOROZUMI M，WAJIMA T，KUWATA Y，et al.Associations between capsular serotype，multilocus sequence type，and mac?rolide resistance in Streptococcus agalactiae isolates from Japa?nese infants with invasive infections［J］.Epidemiol Infect，2014，142（4）：812?819.

［9］KANG H M，LEE H J，LEE H，et al.Genotype Characteriza?tion of Group B Streptococcus Isolated from Infants with Inva?sive Diseases in South Korea［J］.Pediatr Infect Dis J，2017，36（10）：e242?e247.

［10］WANG P，MA Z，TONG J，et al.Serotype distribution，anti?microbial resistance，and molecular characterization of invasive group B Streptococcus isolates recovered from Chinese neonates［J］.Int J Infect Dis，2015，37：115?118.

［11］TEATERO S，MCGEER A，LOW D E，et al.Characterization of invasive group B streptococcus strains from the greater Toron?to area，Canada［J］.J Clin Microbiol，2014，52（5）：1441?1447.

［12］LU B，WANG D，ZHOU H，et al.Distribution of pilus islands and alpha?like protein genes of group B Streptococcus colonized in pregnant women in Beijing，China［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2015，34（6）：1173?1179.

［13］LE DOARE K，HEATH P T.An overview of global GBS epide?miology［J］.Vaccine，2013，31（Suppl 4）：D7?D12.

［14］NAGANO N，NAGANO Y，TOYAMA M，et al.Nosocomial spread of multidrug?resistant group B streptococci with reduced penicillin susceptibility belonging to clonal complex 1［J］.J An?timicrob Chemother，2012，67（4）：849?856.

［15］DAHESH S，HENSLER M E，VAN SORGE N M，et al.Point mutation in the group B streptococcal pbp2x gene conferring de?creased susceptibility to beta?lactam antibiotics［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52（8）：2915?2918.

［16］POYART C，REGLIER POUPET H，TAZI A，et al.Invasive group B streptococcal infections in infants，F(xiàn)rance［J］.Emerg Infect Dis，2008，14（10）：1647?1649.

［17］JOUBREL C，TAZI A，SIX A，et al.Group B streptococcus neonatal invasive infections，F(xiàn)rance 2007?2012［J］.Clin Micro?biol Infect，2015，21（10）：910?916.

［18］BLASCHKE A J，PULVER L S，KORGENSKI E K，et al.Clindamycin?resistant group B Streptococcus and failure of intra?partum prophylaxis to prevent early?onset disease［J］.J Pedi?atr，2010，156（3）：501?503.

［20］王辛，張小平，殷敏.孕婦無(wú)乳鏈球菌的感染及藥物敏感性分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（10）：1682?1683.