陳煒佳 張樹波 楊超杰 李寶永 高平

華北理工大學附屬醫(yī)院麻醉科（河北唐山 063000）

老年患者腹部手術圍手術期液體管理一直是麻醉醫(yī)生非常關注的問題。術中液體不足導致組織灌注不足、器官氧供不足功能紊亂甚至休克；術中補液過多則會導致組織水腫、局部感染、吻合口漏、傷口裂開，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率［1］。因此，正確合理的液體治療具有重要意義。目標導向液體治療（GDFT）能根據患者的身體狀況和容量狀態(tài)有針對性的補液。本研究通過GDFT與傳統補液方法比較，探討聯合麻醉下GDFT對炎癥細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2017年2-7月所收治的60例需進行腸道腫瘤手術患者為研究對象，性別不限，年齡60～85歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，排除明確診斷糖尿病、心肺疾病、肝腎臟疾病的患者。將患者隨機分為目標導向液體治療組（G組）和常規(guī)液體治療組（C組），每組30例。手術均在4 h以內完成。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 comparison of two groups with general information±s

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 comparison of two groups with general information±s

指標年齡（歲）性別（例）C組（n=30）67.33±7.284 G組（n=30）66.03±5.732 t值0.77-0.77 P值0.445 0.445男女體質指數（kg/m2）ASA分級（例）18 12 23.06±3.771 15 15 22.90±4.1730.16 0.31 0.872 0.759ⅡⅢ24 6 23 7

1.2 麻醉方法 患者術前禁食、禁飲6 h。入室監(jiān)測血壓、心電圖、心率（HR）、脈搏氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）。局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，連接FloTrac/Vigileo監(jiān)護儀（愛德華生命科學公司），監(jiān)測心輸出量（CO）、每搏指數（SVI）、每搏輸出量變異度（SVV），連接麻醉深度BIS監(jiān)護儀（柯惠醫(yī)療器材國際貿易上海有限公司），監(jiān)測BIS值。兩組均先行經 T11～12間隙硬膜外穿刺［2］，向頭側放置硬膜外導管，置入深度3 cm。平臥后給予2%利多因3 mL，觀察無全脊麻表現后追加2%利多因5 mL，測試麻醉平面在T6～12范圍內，行全麻誘導。兩組全麻誘導均使用咪達唑侖0.05 mg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，面罩給氧去氮5 min后氣管插管，機械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術中持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～ 0.2 μg/（kg·min），根據手術需要調整用量，間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持術中肌松，每小時從硬膜外導管追加2%利多卡因50 mg。兩組患者均于術畢呼吸和吞咽反射恢復后拔出氣管導管。所有患者術后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼3 μg/kg+生理鹽水100 mL）。

1.3 補液方法 兩組患者麻醉前均以5～7 mL/kg持續(xù)輸注復方氯化鈉，補充代償性血管內容量擴張量［3］。G 組根據 CO、MAP、SVV、SVI指導輸液量，當SVV＞13%且CO＜2.5 L/（min·m2）時則輸入250 mL羥乙基淀粉注射液130/0.4并使用去氧腎上腺素；如果SVV＞13%則輸入復方氯化鈉500 mL觀察 SVI，如果 SVI＜ 35 mL/m2，10 min內靜脈輸注250 mL羥乙基淀粉注射液130/0.4。當CO≤2.5 L/（min·m2）且 SVI＞ 35 mL/m2時，給予去氧腎上腺素。C組患者根據5 cmH2O≤CVP≤10 cmH2O，60 mmHg≤MAP≤100 mmHg調整液體量。當CVP＜5 cmH2O時，如果MAP＞60 mmHg則調整麻醉深度；如果MAP＜60 mmHg則快速補充膠體液5 mL/kg，輸注時間為15 min。當CVP＞10 cmH2O時，如果MAP＞100 mmHg，則給予烏拉地爾并減少液體靜脈輸注；如果MAP＜60 mmHg則使用去氧腎上腺素升血壓。晶體液膠體液按2∶1比例輸注。術中監(jiān)測血紅蛋白濃度（Hb）和紅細胞壓積（Hct），Hb＜70 g/L時酌情輸注血液制品。

1.4 觀察指標 記錄兩組入室吸氧5 min（T1）、手術開始（T2）、手術開始 1 h（T3）、手術結束（T4）的HR、MAP、CVP、BIS值。因FloTrac/Vigileo系統只能在機械通氣狀態(tài)下監(jiān)測機體容量水平和循環(huán)系統對液體治療反應性，故僅記錄T2～4時刻記錄SVV的數值。記錄術中晶體液量、膠體液量、液體總量、出血量、尿量、手術時間、排氣時間、術后住院時間。T1、T3、T4時刻抽取中心靜脈血2 mL測血清TNF?α、IL?6濃度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，G組和C組兩組間一般資料的對比采用兩個獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，組內各個時間點血流動力學參數比較采用單組重復測量方差分析，兩組間各時間點血流動力學參數比較采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點血流動力學的比較 組間比較兩組患者HR、MAP、BIS值差異無統計學意義（P＞0.05），T3、T4時刻G組CVP低于C組（P＜0.01），T4時刻G組SVV高于C組（P＜0.01）。C組組內比較HR指標T2、T4低于T1（P＜0.05），MAP與BIS 值 T2～4均低于 T1（P＜ 0.05），T2～4時刻 CVP 值高于 T1（P＜ 0.05），T3、T4時 刻 SVV 值 低 于 T2（P＜0.05）。G組組內比較HR、MAP與BIS值T2～4均低于 T1（P＜ 0.05），T2～4的 CVP 值高于 T1（P＜ 0.05），T3、T4的SVV值低于T2（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術中麻醉相關指標的比較 兩組患者手術時間、出血量、尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。G組晶體液量、液體總量均比C組少（P＜0.05），兩組膠體液量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組使用去氧腎上腺素和烏拉地爾的例數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者術中各時間點血流動力學資料的比較Tab.2 comparison of two groups with hemodynamic index±s

表2 兩組患者術中各時間點血流動力學資料的比較Tab.2 comparison of two groups with hemodynamic index±s

注：與同組T1相比，aP＜0.05；與同時刻C組相比，bP＜0.01；與同組T2相比，cP＜0.05

指標HR（次/min）T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）BIS CVP（kPa）72.20±7.058 71.97±5.611 91.00±5.139 90.83±6.721 95.40±1.522 95.17±1.763 4.90±1.517 4.80±1.448 SVV（%）組別C組G組C組G組C組G組C組G組C組G組67.27±6.544a 67.77±4.554a 88.13±5.393a 88.50±7.450 50.90±5.006a 50.63±2.606a 5.63±1.351a 5.33±0.92a 11.67±2.368 11.83±2.995 68.63±8.049a 67.40±5.654a 87.80±7.402a 87.90±6.059a 51.77±3.910a 52.63±2.798a 6.63±1.326a 5.80±1.064ab 9.10±1.539c 9.30±1.725c 67.77±9.619a 68.57±5.661a 88.47±7.295a 87.67±6.177a 60.50±4.783a 62.57±3.674a 6.90±1.470a 5.80±1.064ab 7.70±1.179c 9.57±1.654cb

表3 兩組患者術中相關指標的比較Tab.3 comparison of two groups with perioperative index ±s

表3 兩組患者術中相關指標的比較Tab.3 comparison of two groups with perioperative index ±s

χ2值指標手術時間（min）出血量（mL）尿量（mL）晶體液量（mL）膠體液量（mL）總液體量（mL）使用烏拉地爾例數［例（%）］使用去氧腎上腺素例數［例（%）］C組（n=30）169.83±41.157 210.00±151.658 449.67±253.995 1 283.33±292.532 590.00±149.943 1 873.33±405.721 2（6.7）3（10.0）G組（n=30）168.33±36.016 184.00±122.548 468.33±242.289 1 056.67±250.080 596.67±166.575 1 653.33±369.514 1（3.3）3（10.0）t值0.15 0.73-0.29 3.23-0.16 2.19 0.31 0.00 P值0.881 0.468 0.772 0.002 0.871 0.032 0.574 1.000

2.3 兩組患者TNF?α、IL?6的比較 兩組IL?6、TNF?α濃度都從手術開始逐漸升高，組內比較兩組T3、T4時刻IL?6、TNF?α的濃度均高于T1（P＜0.05），組間比較G組T4時刻TNF?α、IL?6濃度均低于C組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者個時間點血清IL?6、TNF?α的比較Tab.4 comparison of two groups with serum IL?6、TNF?α±s，pg/mL

表4 兩組患者個時間點血清IL?6、TNF?α的比較Tab.4 comparison of two groups with serum IL?6、TNF?α±s，pg/mL

注：與同組T1相比，aP＜0.05；與同時刻C組相比，bP＜0.01

T1 T3 T4指標IL?6 TNF?α組別C組G組C組G組31.59±5.909 32.66±6.176 7.13±1.332 7.17±1.206 58.10±9.806a 53.74±8.835a 13.93±1.911a 13.07±2.033a 122.78±22.436a 103.66±15.914ab 31.13±5.637a 27.50±4.524ab

表5 兩組患者術后恢復情況的比較Tab.5 comparison of two groups with postoperative recovery±s，d

表5 兩組患者術后恢復情況的比較Tab.5 comparison of two groups with postoperative recovery±s，d

組別C組G組t值P值排氣時間2.93±0.907 2.50±0.731 2.04 0.046術后住院時間14.97±3.170 13.40±2.824 2.02 0.048

2.4 兩組患者術后恢復情況的比較 兩組患者排氣時間和術后住院時間G組均比C組短（P＜0.05）。見表5。

3 討論

聯合麻醉具有減少全麻藥用量、減輕應激反應、完善術后鎮(zhèn)痛、提高麻醉安全等優(yōu)點［4］。聯合麻醉阻滯平面在T3～4至T11～12時阻斷相當部分交感神經興奮功能，使機體內環(huán)境穩(wěn)定［5］。同時阻滯區(qū)域的血管擴張，周圍血管阻力降低。老年腸道腫瘤患者術前禁食水、腸道準備丟失水、術中出血、開放腹腔液體蒸發(fā)，均易導致不同程度的有效循環(huán)血量不足。液體治療傳統的監(jiān)測指標，如CVP、MAP、HR容易被包括體溫、疼痛、精神壓力、鎮(zhèn)痛藥等多種因素影響而不精確［6］。CVP利用壓力反應推算出容量的變化，存在較多不可控因素［7］。GDFT是根據患者全身情況和容量狀況，采取個性化的補液治療方案，通過血流動力學指標指導補液使患者的心臟功能最優(yōu)、組織器官的最佳氧供［8］。其常用監(jiān)測指標包括 SV、CO、SVV 等［1］。SVV可有效評價有效循環(huán)血量預測液體反應性，近些年國外已有研究機構將SVV推薦作為大手術過程中的標準治療策略［9］。本研究結果顯示兩組HR、MAP沒有差異，說明兩種補液方式都可維持生命體征平穩(wěn)。兩組CVP均上升，SVV均下降，都在正常范圍內，但GDFT組CVP上升幅度和SVV下降幅度更平穩(wěn)，說明GDFT與傳統補液方法相比更能精確的控制液體進出量，維持更合理的循環(huán)灌注，優(yōu)化晶體液、膠體液的使用比例，更加符合精準醫(yī)學的要求。

外科手術是最常見應激刺激起始因素之一。手術對人類先天性免疫屏障產生破壞，同時大量細胞因子被釋放入血液，引起機體的急性應激反應和局部組織炎癥反應［10］。炎癥反應在一定范圍內是一種正常生理反應，但過度的壓力會導致促炎細胞因子如IL?6、TNF?α的大量釋放。IL?6 是反映組織創(chuàng)傷的敏感指標，是內源性啟動全身性［11］。手術創(chuàng)傷可直接或間接地引起TNF?α合成釋放增加，加重機體全身炎癥反應，是機體損傷期間宿主反映最強、最早的因子之一［12］。因此本研究選擇IL?6和TNF?α作為反映炎癥反應嚴重程度的指標。從研究結果看出，兩組患者的炎性因子從手術開始逐漸升高，但G組升高程度低于C組，這與NOBLETT等［13］在108例患者結腸癌手術發(fā)現，與傳統補液方法相比，GDFT術中顯著減少IL?6的水平的結果相一致，說明容量控制得當可以減少手術創(chuàng)傷導致的炎性反應。另外，KULEMAN等［14］在大鼠模型的研究中發(fā)現，靜脈輸入大量晶體液會促進炎癥的產生、加速膠原酶的溶解，說明了不有效控制晶體液量會造成不利的炎癥反應影響傷口愈合。從研究結果看出，G組晶體液量、液體總量均比C組少（P＜0.05），說明GDFT通過合理減少晶體液用量，對傷口愈合有好處。G組排氣時間和術后住院時間較C組短（P＜0.05），與HOLGER等［15］研究表明對非危重患者進行腹部的高風險手術，GDFT能夠有效地加快患者術后胃腸道功能恢復和總體恢復的結論相一致。因此，選擇GDFT能夠在保證灌注充分的前提下不增加水腫的風險，在一定程度上對患者的預后產生正面影響。

綜上所述，GDFT可更精確控制術中液體量，減少IL?6、TNF?α的釋放，加快患者術后胃腸道功能恢復和總體恢復，是一項更好的液體管理策略，適合在老年腸道腫瘤手術患者聯合麻醉圍術期應用。目前圍術期容量治療的策略尚未形成共識，應當注重實施個體化治療方案，具體問題具體分析。本研究樣本含量小，聯合麻醉下目標導向液體治療對炎癥細胞因子的影響有待進一步探討。

參考文獻

［1］肖磊，段慶芳，趙磊，等.圍術期目標導向液體管理研究進展［J］.北京醫(yī)學，2014，36（8）：682?684.

［2］丁漢琳，葉繁，李明強，等.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對直腸癌根治術患者細胞免疫的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（1）：59?61.

［3］鄧小明，曾因明，黃宇光，等譯.米勒麻醉學［M］.7版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2011：1736?1737.

［4］XIANG Y，CHEN C，CHEN H，et al.The effect of epidural lido?caine administration on sedation of propofol general anesthesia：a randomized tria［J］.J Clin Anesth，2014，26（7）：523?529.

［5］毛仲霞，趙敏，曲向林.全麻復合羅哌卡因硬膜外阻滯在食管癌患者手術中的應用［J］.實用醫(yī)學雜志，2011，27（18）：3445?3446.

［6］ANDERS W V，BIRGITTE B.Fluid therapy in the perioperative setting?a clinical review［J］.J Inten Care，2016，27（4）：51?12.

［7］CHALLAND C，STRUTHERS R，SNEYD J R，et al.Random?ized controlled trial of intraoperative goal?directed fluid therapy in aerobically fit and unfit patients having major colorectal sur?gery［J］.Br J Anaesth，2012，108（108）：53?62.

［8］RAMSINGH D，SANGHVI C，GAMBOA J，et al.Outcome im?pact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients：A randomized con?trolled trial［J］.Int J Clin Monit Comput，2012，27（3）：249?257.

［9］CHALLAND C，STRUTHERS R，SNEYD J R，et al.Random?ized controlled trail of intraoperative goal?directed fluid therapy in aerobically fit and unfit patient having major colorectal sugery［J］.Aneasth，2012，108（1）：53?62.

［10］AGUILERA G.HPA axis responsiveness to stress：implication for healthy aging［J］.Exp Gerontol，2011，46（2?3）：90?95.

［11］YANG H，MAO Y，LU X，et al.The effects of urinary trypsin in?hibitor on liver function and inflammatory factors in patients un?dergoing hepatectomy：a prospect，randomized，controlled clini?cal study［J］.Am J Surg，2011，202（2）：151?157.

［12］LIN M T，YEH S M.Impact of surgery on local and systemic re?sponses of cytokines and adhesion molecules［J］.Hepatogastro?enterology，2009，56（94/95）：1341?1345.

［13］NOBLETT S E，SNOWDEN C P，SHENTON B K，et al.Ran?domized clinical trial assessing the effect of Doppler?optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection［J］.Surg，2006，93（9）：1069?1076.

［14］KULEMAN B，TIMME S，SEIFERT G，et al.Intraoperative crys?talloid overload leads to substantial inflammation infiltration of intestinal anastomoses?a histomorphology analysis［J］.Surg（US），2013，154（3）：596?603.

［15］HOLGER K，AARNE F，OLGA M，et al.Influence of goal?di?rected therapy with balanced crystalloid?colloid or unbalanced crystalloid solution on base excess［J］.J Internat Med Res，2014，42（2）：468?486.