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        不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的腹腔鏡特點及其與臨床表現(xiàn)的關系研究

        2018-05-17 07:34:05黃俊牛剛宋云靜劉晨曦梁炎春吳錦杰謝鴻玉
        實用醫(yī)學雜志 2018年4期
        關鍵詞:異位癥不孕癥盆腔

        黃俊 牛剛 宋云靜 劉晨曦 梁炎春 吳錦杰 謝鴻玉

        1贛州市人民醫(yī)院婦科(江西贛州 341000);2中山大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣州 510080);3中山大學中山醫(yī)學院臨床醫(yī)學八年制2012級(廣州 510080)

        不孕癥(infertility)是指女性有正常性生活,未避孕至少12個月而未懷孕,可分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕。不孕癥已經(jīng)成為影響廣大家庭幸福指數(shù)的重要原因之一,其發(fā)病率為7%~10%。不孕癥患者中同時合并子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM)的發(fā)生率占25%~50%,而子宮內(nèi)膜異位癥患者中同時合并不孕癥的可達30%~50%[1]。子宮內(nèi)膜異位癥可通過影響卵巢功能、改變宮腔內(nèi)環(huán)境(如免疫失調(diào)、氧化應激等)、影響盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)及功能等多方面,導致患者的排卵、輸卵管功能、受精、子宮內(nèi)膜容受性等環(huán)節(jié)受損,從而對妊娠產(chǎn)生影響。因而,探討不孕癥患者合并EM的腹腔鏡下病灶分布特點,患者臨床rAFS分期與臨床表現(xiàn)之間的關系,有利于臨床醫(yī)師進一步了解內(nèi)異癥導致不孕的發(fā)病特點,對于指導術(shù)前評估和術(shù)中治療具有重要的意義。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2017年1月因不孕癥于我院婦科接受宮腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)的患者,根據(jù)以下入選標準及排除標準納入研究對象。入選標準:育齡期女性,符合不孕癥的診斷(包括原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕)。排除標準:同時合并子宮腺肌癥患者;既往有盆腔手術(shù)史患者;既往有盆腔慢性炎癥性疾病史患者;近半年內(nèi)使用激素類藥物者(如短效避孕藥、GnRHa等)。本研究由江西省贛州市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過,所有研究對象均在術(shù)前簽署知情同意書。

        1.2 研究方法 所有患者均收集基本臨床資料,包括主觀指標和客觀指標?;颊咧饔^指標包括:患者的癥狀,如痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、排便痛等?;颊呖陀^指標包括:年齡、術(shù)前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、孕次、產(chǎn)次、月經(jīng)周期、月經(jīng)量、術(shù)前經(jīng)陰道彩超檢查結(jié)果、術(shù)中病灶分布特點等。合并子宮內(nèi)膜異位癥患者則根據(jù)1997年美國生育學會(AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”(rAFS分期)把子宮內(nèi)膜異位癥分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。臨床醫(yī)師評價的主觀指標則主要指患者婦檢的基本情況(有無后穹隆結(jié)節(jié)、有無附件包塊、附件包塊的活動度以及壓痛等)。

        1.3 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0軟件完成,應用卡方檢驗(Chi?square)對不同分期(兩兩比較)的不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床表現(xiàn)進行比較,計算出相對OR值(Odds Ra?tio,比值比)。另外,應用卡方檢驗(Chi?square)對四個rAFS分期的患者的臨床表現(xiàn)進行組間比較,計算出P值,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        本研究共納入患者204例,年齡20~42歲,平均(27.12±5.12)歲。EM組為合并子宮內(nèi)膜異位癥患者120例(58.8%),NEM組為非子宮內(nèi)膜異位癥患者84例(41.2%)。EM組和NEM組患者的年齡、術(shù)前BMI等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        根據(jù)rAFS分期對EM組120例患者進行分期,Ⅰ期70例(58.3%)、Ⅱ期26例21.7%)、Ⅲ期14例(11.7%)、Ⅳ期10例(8.3%)。EM組患者中原發(fā)不孕104例(86.7%),繼發(fā)不孕16例(13.3%)。

        2.1 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的腹腔鏡下病灶分布特點 通過回顧分析所有患者的手術(shù)記錄,對合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的病灶分布特點進行記錄和分析,統(tǒng)計內(nèi)異癥病灶累及的不同解剖學部位的數(shù)量,發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶的分布特點見表1。

        2.2 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床表現(xiàn)與rAFS分期的關系 為了探討不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床表現(xiàn)與rAFS分期之間的關系,本研究把痛經(jīng)、性交痛、肛門墜脹痛、慢性盆腔痛、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、附件包塊、子宮活動度下降、附件區(qū)壓痛、陰道后穹隆觸痛結(jié)節(jié)等作為相關因素進行對比分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),除了“月經(jīng)過少”之外,以上其余癥狀和體征均與患者的rAFS分期顯著相關。見表2。

        2.3 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥的彩超檢查結(jié)果與rAFS分期的關系 本研究進一步分析不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的術(shù)前彩超檢查結(jié)果、術(shù)中檢查結(jié)果與rAFS分期之間的關系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前彩超提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與患者的rAFS分期顯著相關。見表3。

        3 討論

        子宮內(nèi)膜異位癥是影響育齡期婦女最常見的婦科疾病之一,全球范圍內(nèi)受其影響的女性大約有1.76億。雖然內(nèi)異癥與糖尿病、克羅恩病和哮喘等慢性疾病一樣普遍,但是它并未像這些疾病一樣受到足夠的關注和重視[2]。近年來,除了婦科腫瘤之外,子宮內(nèi)膜異位癥導致的不孕所造成的家庭問題和女性自身健康問題,已經(jīng)成為婦科醫(yī)生最棘手的問題之一。目前,內(nèi)異癥與不孕癥之間的關系尚存在很多爭議之處,而且其發(fā)生機制尚未明確[1]。對于內(nèi)異癥相關性不孕癥患者的腹腔鏡特點及其與臨床表現(xiàn)之間的關系研究,有利于臨床上此類患者的個體化治療方案的選擇,因而具有非常重要的臨床意義。

        早在20余年前就有專家通過研究發(fā)現(xiàn),健康的夫妻在備孕的前3個月的每月受精率(MFR,monthly fecundity rate)約為30%,但是備孕時間超過1年,其受精率將大大下降,約為4%[3]。但STRZEMPKO等[4]的研究發(fā)現(xiàn),同時診斷為內(nèi)異癥及不孕癥的患者,其MFR有2%~10%。因此,不孕癥患者是否同時合并子宮內(nèi)膜異位癥對于其受孕率的影響非常重要。腹腔鏡技術(shù)可以幫助診斷和處理一些病理性原因?qū)е碌牟辉?,及時發(fā)現(xiàn)和處理子宮內(nèi)膜異位癥就是其重要應用之一。但是,腹腔鏡診治術(shù)能否提高內(nèi)異癥相關性不孕患者的總體受孕率,仍存在一定的爭議。從患者達到不孕癥的標準到診斷內(nèi)異癥的時間間隔、內(nèi)異癥的嚴重程度等是否成為影響患者不孕因素之一,值得進一步探討。

        據(jù)報道,45%~82%慢性盆腔痛的患者同時合并子宮內(nèi)膜異位癥[5]。在子宮內(nèi)膜異位癥相關性不孕的患者中,疼痛相關性癥狀較健康人群的發(fā)生率高[6]。臨床上,對于初次就診的不孕癥患者,如果同時存在痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等癥狀,應高度警惕子宮內(nèi)膜異位癥的可能。同時,雙合診是否觸及附件包塊、陰道后穹隆觸痛結(jié)節(jié)以及子宮的活動度等,均對于子宮內(nèi)膜異位癥特別是Ⅲ期和Ⅳ期患者的診斷具有非常重要的指導意義。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率日益升高,而且,臨床上接診的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的患者越來越多。內(nèi)異癥的多器官受累,已經(jīng)成為影響患者身體健康和生活質(zhì)量的重要原因之一。目前為止,經(jīng)陰道彩超已經(jīng)成為診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的最重要的輔助檢查之一。本研究發(fā)現(xiàn),Ⅰ期患者中,除了腹膜受累之外,最常見的受累部位是卵巢;Ⅱ期患者中,卵巢受累較腹膜受累更為常見;Ⅲ期和Ⅳ期患者均同時合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。因此,術(shù)前的超聲評估和腹腔鏡術(shù)中所見對于內(nèi)異癥的分期也具有很好的預測價值。

        表2 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床表現(xiàn)與臨床rAFS分期的關系Tab.2 Relationship between clinical manifestation and rAFS stage in infertile patients with endometriosis

        表3 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥的彩超檢查結(jié)果與rAFS分期的關系Tab.3 Relationship between ultrasound result and rAFS stage in infertile patients with endometriosis 例(%)

        子宮內(nèi)膜異位癥導致患者不孕的機制和理論有很多,但尚無明確結(jié)論[7]。對于不孕癥同時合并內(nèi)異癥患者的腹腔鏡下病灶分布特點發(fā)現(xiàn),Ⅰ期患者,腹膜為最常受累的部位,占90.8%,其次為卵巢和輸卵管。Ⅱ期患者卵巢受累更為常見,為72.2%,腹膜受累為38.9%。Ⅲ期和Ⅳ期患者除了有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫之外,還存在宮骶韌帶、陰道直腸隔、陰道壁以及腸壁的受累,即深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥。輸卵管在不同期別的患者中均有不同程度的受累。這些組織和器官的受累,可從以下幾個因素影響患者的受孕率。首先,從解剖學結(jié)構(gòu)來上,內(nèi)異癥病灶的纖維化和攣縮對于器官組織可造成牽拉、移位,導致其正常功能障礙。如輸卵管受侵變形或者受卵巢囊腫的壓迫移位,可導致輸卵管拾卵障礙、蠕動功能受損影響卵子運輸?shù)?,均不利于正常受孕?]。其次,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對于卵巢功能的影響,也是非常重要的因素之一[9]。囊腫的增大壓迫可損傷卵巢皮質(zhì),亦可影響卵巢血供,導致卵泡發(fā)育不良或者影響卵子質(zhì)量;其次卵巢正常形態(tài)的失常,也會導致排卵障礙[10]。第三,子宮內(nèi)膜異位癥病灶觸發(fā)了盆腔的炎癥反應,同時造成盆腔內(nèi)環(huán)境的免疫失調(diào)和缺氧狀態(tài),不利于卵子或受精卵的存活[11]。而且,這種微環(huán)境平衡的紊亂,也同時作用于在位的子宮內(nèi)膜,影響子宮內(nèi)膜的容受性,不利于受精卵著床[12?13]。

        本研究分析了不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡下特點,發(fā)現(xiàn)腹膜和卵巢為最常受累部位,隨著rAFS分期的升高,骶韌帶、陰道、陰道直腸隔、腸道等受侵犯的機會升高。對于不孕癥的患者,詳細的病史采集、全面的雙合診檢查以及經(jīng)陰道彩超,有助于及時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥,為患者個體化治療方案的選擇提供依據(jù)。如何根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),結(jié)合患者的輔助檢查結(jié)果綜合評估手術(shù)的必要性、手術(shù)的難易程度、手術(shù)的效果,是今后重要的研究方向之一,具有非常重要的臨床指導意義。

        參考文獻

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