奚 耀 趙 雷 錢風(fēng)華 錢義明 嚴(yán) 理 祁麗麗 沈夢雯

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海200437）

有創(chuàng)機械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）常用的救治手段，呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP[1]。盡管采取了多種措施，但VAP預(yù)后仍不樂觀，文獻(xiàn)報道VAP的病死率高達(dá)38%[2]，且增加了患者抗菌藥物使用和醫(yī)療費用。VAP患者中醫(yī)證型多見痰熱郁肺證，治法多采用清熱宣肺化痰等。諸多基礎(chǔ)和臨床研究表明，升降散對炎癥因子具有有益的調(diào)節(jié)功能，對多種感染、膿毒癥具有良好的療效。近年來，我們采用升降散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)方法治療ICU VAP痰熱郁肺證患者，獲得較好的療效，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年12月至2016年12月我院ICU采用有創(chuàng)機械通氣治療后發(fā)生VAP且辨為痰熱郁肺證的患者92例，隨機分為治療組52例，對照組40例。治療組男31例，女21例；年齡52～84歲，平均年齡（67.65±13.63）歲；病程1～8d，入住ICU時間1～3d，呼吸機使用時間2～5d。對照組男24例，女16例；年齡54～85歲，平均年齡（69.81±12.89）歲；病程1～9d，入住ICU時間1～3d，呼吸機使用時間3～5d。2組患者性別、年齡、病程、原發(fā)疾病、合并癥等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 接受機械通氣（MV）的患者治療48h后胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影，同時滿足下述至少2項：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）外周血白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；（3）氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。并除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥見咳嗽氣促，痰多質(zhì)厚或稠黃，咳喘憋氣，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等，辨證屬痰熱郁肺證[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 因各種疾病并發(fā)Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭者；符合VAP痰熱郁肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥18歲且≤85歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 生命體征不穩(wěn)定及各種類型休克患者；合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭及造血系統(tǒng)疾病者；既往有免疫性疾病病史或近期使用免疫抑制劑者；妊娠或哺乳期患者；精神障礙患者。

2 治療方法

2.1 對照組 所有患者均使用有創(chuàng)機械通氣治療，并給予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星及哌拉西林他唑巴坦），以及化痰解痙平喘、預(yù)防血栓、營養(yǎng)支持及對癥治療，并加強護(hù)理。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑升降散，藥物組成：僵蠶6g、蟬蛻3g、姜黃3g、制大黃12g，濃煎取藥汁200mL，每次100mL，每日2次鼻飼。2組療程均為10d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 2組患者治療前后進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）、臨床肺部感染評分（CPIS）[4]，采用免疫透析比濁法測定血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度，采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿降鈣素原（PCT）濃度，治療后統(tǒng)計機械通氣時間（MVT）。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：主要癥狀和陽性體征（如發(fā)熱、咳嗽、喘促等）消失，客觀指標(biāo)（如胸部X線攝片、血常規(guī)等）恢復(fù)正常；顯效：主要癥狀和體征明顯減輕，客觀指標(biāo)明顯改善，但未完全恢復(fù)至正常；有效：主要癥狀和體征較前有好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)部分改善；無效：主要癥狀和體征無好轉(zhuǎn)或加重，客觀指標(biāo)無改善[5]。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以（±s）表示，如符合正態(tài)分布和方差齊性采用 t 檢驗，如不符合正態(tài)分布和方差齊性則采用非參數(shù)秩和檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 見表1。

3.4.2 2組患者治療前后APACHEⅡ評分、CPIS、MVT以及血CRP、PCT濃度比較 治療前2組患者各評分與指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較見表2。

3.5 不良反應(yīng) 治療組患者中有6例出現(xiàn)不良反應(yīng)（如頭暈、惡心、畏寒及皮疹等），對照組患者中有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理或更換抗生素后癥狀均緩解，均未出現(xiàn)肝腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 治療組與對照組患者臨床療效比較 例（%）

表2 2組患者治療前后APACHEⅡ評分、CPIS、MVT以及血CRP、PCT濃度比較（±s）

表2 2組患者治療前后APACHEⅡ評分、CPIS、MVT以及血CRP、PCT濃度比較（±s）

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 A P A C H EⅡ評分（分） C P I S（分） C R P（m g/L） P C T（n g/m L） M V T（d）治療組 5 2 治療前 1 8.4 3±5.7 1 7.3 0±2.1 6 2 5.7 1±1 5.5 7 3.7 5±1.2 6 7.9 6±4.8 1治療后 1 2.0 1±6.7 4** 5.2 9±1.4 7**△ 9.9 6±4.2 2**△△ 2.3 0±0.8 7**△對照組 4 0 治療前 1 8.7 8±6.3 5 7.8 2±2.4 0 2 4.5 1±1 4.2 8 3.4 4±1.0 1 9.6 4±5.7 2治療后 1 4.2 0±7.6 6** 6.1 3±2.1 7** 1 2.6 3±4.3 5** 2.8 1±1.1 2**

4 討論

研究表明，影響VAP發(fā)生的因素除了與MVT長短、高齡、原發(fā)基礎(chǔ)疾病狀況、營養(yǎng)狀況等密切相關(guān)，還與長時間應(yīng)用制酸劑、侵入性操作技術(shù)等因素相關(guān)[6]，盡管目前多采用聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素、加強痰液引流和營養(yǎng)支持等療法，以及強化消毒隔離、護(hù)理等集束化措施，但預(yù)后并不樂觀。VAP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”“喘證”“痰飲”“肺脹”“肺癰”等范疇，實證多為痰熱郁肺，多因正虛邪實，邪毒乘虛而入，入里化熱，痰熱蘊肺，熱傷肺津，或素有宿痰，內(nèi)蘊日久化熱，痰與熱結(jié)，壅阻于肺所致，以熱、毒、痰、喘、瘀、閉為突出表現(xiàn)，治則為清熱肅肺、豁痰止咳、宣肺平喘等[3，7]。

目前評估VAP患者危重程度及預(yù)后的常用指標(biāo)有CRP、PCT、白介素、腫瘤壞死因子等炎癥指標(biāo)和APACHEⅡ、CPIS等評分。CRP是炎癥反應(yīng)時肝臟合成的急性期蛋白質(zhì)，是經(jīng)典的炎癥標(biāo)志物，在臨床上廣泛應(yīng)用于感染性疾病的檢測；PCT是降鈣素前體，在嚴(yán)重的細(xì)菌感染等引起全身炎癥反應(yīng)時異常增高，臨床上可作為細(xì)菌感染嚴(yán)重程度、進(jìn)展和預(yù)后的評估指標(biāo)，其敏感性和特異性優(yōu)于CRP等其他炎癥指標(biāo)[8]。CPIS由體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣道分泌物、氧合指數(shù)、胸部X線攝片及氣道分泌物病原學(xué)培養(yǎng)等6個指標(biāo)組成，分?jǐn)?shù)越高表明肺部感染越重，預(yù)后越差，目前在肺部感染的病情及預(yù)后評估中得到廣泛應(yīng)用，且CPIS與PCT聯(lián)合診斷能顯著提高VAP的診斷特異性。APACHEⅡ評分則是ICU應(yīng)用最為廣泛的評分法，評估危重癥患者病情及預(yù)后的準(zhǔn)確性和權(quán)威性已得到公認(rèn)。另外，MVT也從一定程度上反映了ICU VAP患者病情的改善程度。這些指標(biāo)都具有相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確性和公認(rèn)性，故本研究采用以作為判斷對VAP治療效果的指標(biāo)。

升降散源于明代醫(yī)家張鶴騰編著的《傷暑全書》，后得清代醫(yī)家楊栗山推崇，載入《傷寒瘟疫條辨》一書中。本方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，寒溫并用、升清降濁、表里雙解，具有宣熱降逆、排毒化瘀的功效，使邪去正存、陰陽平衡。藥理研究證實，本方各組分對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及真菌和病毒等病原體有一定的抑制作用，并能抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，抑制非特異性免疫和細(xì)胞免疫的作用，降低患者血清中TNF、IL等炎癥因子和內(nèi)毒素水平[9-10]。研究表明，升降散對VAP患者的PCT、腫瘤壞死因子-α、TOLL樣受體-4（TLR-4）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）等指標(biāo)具有干預(yù)作用，并可阻止T輔助細(xì)胞（Th）1/Th2和Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的失衡，阻斷炎癥反應(yīng)的發(fā)展失控趨勢[11]。

本研究結(jié)果表明，升降散聯(lián)合西醫(yī)方法治療ICU VAP患者的臨床療效、CPIS及血漿CRP、PCT含量改善情況均優(yōu)于單純西醫(yī)治療，提示升降散通過抑制VAP患者的炎癥反應(yīng)，改善肺功能和臨床癥狀，從而緩解病情，改善預(yù)后，且安全性良好。而2組患者治療后APACHEⅡ評分和MVT差異無顯著性，考慮本次入選的患者高齡，病情危重，易合并多臟器系統(tǒng)功能不全，對APACHEⅡ評分的影響較大；另外，MVT不僅與患者肺部感染控制、肺功能受損程度有關(guān)，還與患者全身營養(yǎng)狀況、肺外臟器功能、配合程度及心理等多種因素密切相關(guān)。VAP的病情演變與多種因素有關(guān)，相互促進(jìn)，影響機制十分復(fù)雜，升降散治療VAP的分子生物學(xué)和免疫學(xué)機制尚不明確，還有待進(jìn)一步研究。

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