陳耀雄

隨著生活質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高，越來越多的老年人實(shí)施脊柱手術(shù)治療，這類手術(shù)一般選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。氣管內(nèi)插管對老年人來說是一種很強(qiáng)的刺激，老年人敏感性增高，誘導(dǎo)插管用藥較青壯年減少20% ～40%，又由于個(gè)體差異大、靜脈用量很難準(zhǔn)確掌握，全麻誘導(dǎo)可致血壓劇升，心率加速，增加心腦血管意外發(fā)生的機(jī)會(huì)。本研究通過在氣管插管時(shí)使用短效的β-受體阻滯劑艾司洛爾，旨在降低老年患者在氣管插管時(shí)的心率和血壓，降低心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇20例65歲以上椎管狹窄切開減壓內(nèi)固定的患者，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前評估心功能1～2級(jí)，無慢性支氣管炎和哮喘病史，無長期服用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，無插管困難氣道。入室后，常規(guī)監(jiān)測，檢查瞳孔的大小和對光反應(yīng)。備好氣管插管用具和急救藥物，行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。誘導(dǎo)準(zhǔn)備:用藥:咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯2 mg/kg、維庫溴銨0.07 mg/kg。使用普通喉鏡插管，根據(jù)患者氣道情況選擇7.0～7.5號(hào)的鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。誘導(dǎo)前向患者簡單介紹麻醉和手術(shù)的流程，緩解患者的緊張心理。

1.2 方法 面罩加壓吸純氧，囑患者深呼吸，去氮5 min。依序靜注咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、維庫溴銨、依托咪酯，給藥完畢，待患者自主呼吸消失，準(zhǔn)備氣管內(nèi)置管。使用喉鏡暴露前，靜注艾司洛爾0.5～1 mg/kg，隨后置入氣管導(dǎo)管，調(diào)整好導(dǎo)管深度后，根據(jù)患者心率血壓變化的情況，再靜注艾司洛爾0.5～1 mg/kg。氣管導(dǎo)管固定妥當(dāng)后，連接麻醉機(jī)，機(jī)控通氣，調(diào)整潮氣量，使PetCO2維持在正常水平。

嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)藥物靜注完畢時(shí)、置入氣管導(dǎo)管時(shí)、置入氣管導(dǎo)管后30 s、60 s、90 s和120 s的心率和平均動(dòng)脈血壓。

2 結(jié)果

所有患者誘導(dǎo)插管期間平均動(dòng)脈壓和心率的變化無超過氣管插管前。所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后無頭暈頭痛、惡心嘔吐，術(shù)后3 d隨訪患者無心腦血管的并發(fā)癥發(fā)生，瞳孔大小和對光反應(yīng)和手術(shù)前無變化。

3 討論

老年患者行脊柱手術(shù)，由于手術(shù)體位需選擇俯臥位，手術(shù)歷時(shí)較長，麻醉方式一般選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。氣管內(nèi)插管是一種強(qiáng)烈的刺激，從使用喉鏡進(jìn)入口腔開始，患者就出現(xiàn)心率增快、血壓升高，氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)時(shí)最為顯著。要有效的抑制這種反射，需要的麻醉深度要比切皮時(shí)還要深［1］。老年人對麻醉藥物的耐受降低，且往往存在有血管硬化，所以在較淺的麻醉深度下，同樣的氣管插管刺激對老年人來說，是一種很強(qiáng)烈的刺激，會(huì)造成短時(shí)間的心率明顯加快，血壓急劇上升。對于老年患者，心率加快會(huì)增加心肌的氧耗，使心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌缺血。血壓的急劇上升，會(huì)增加老年患者腦血管意外或視網(wǎng)膜動(dòng)脈出血等危險(xiǎn)。這種氣管插管時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)是造成老年人圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外的主要原因，所以保證老年患者在氣管插管和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)的心率、血壓不發(fā)生明顯的波動(dòng)，也是老年患者安全完成手術(shù)的保證。

艾司洛爾是一種超短效的β1受體阻滯劑，它的分布半衰期為2 min，消除半衰期為9 min，停止給藥后20 min作用完成消失。另外，艾司洛爾能高選擇性作用在心肌，在40～100倍的高劑量下支氣管和血管平滑肌的β2受體才被抑制［2］。氣管內(nèi)插管的操作過程約5～10 min，氣管插管完畢，隨著刺激的消失，老年患者的心率和血壓立即降低?；诎韭鍫柕臉O易可控性，特別適合使用抑制氣管內(nèi)插管時(shí)產(chǎn)生的心血管反應(yīng)，且在抑制患者心血管反應(yīng)的同時(shí)，不會(huì)影響氣道，導(dǎo)致氣道痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示艾司洛爾能有效的抑制老年人在氣管內(nèi)插管時(shí)產(chǎn)生的心率和血壓升高，使這類患者的心率、血壓波動(dòng)維持在術(shù)前水平，減少了心腦血管意外發(fā)生的機(jī)會(huì)，且無不良反應(yīng)發(fā)生，值得在臨床上推廣使用。

［1］Shrestha G，Marhatta M，Amatya R.Use of gabapentin，esmolol or their combination to attenuate haemodynamic response to laryngoscopy and intubation.Kathmandu Univ Med J，2011，9(36):238-43.

［2］Uysal H，Tezer E，Türko?lu M，et al.The effects of dexmedetomidine on hemodynamic responses to tracheal ntubation in hypertensive patients:A comparison with esmolol and sufentanyl.J Res Med Sci，2012，17(1):22-31.