鄭春紅，李華燦，唐勁松

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院影像科，福建 福州 350003）

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（superior mesenteric artery dissection，SMAD）是指不合并胸腹主動(dòng)脈夾層、單獨(dú)發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈的一種少見(jiàn)自發(fā)性血管病變，其發(fā)病較隱匿，發(fā)病率較低，僅占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的5.5%，無(wú)特異性臨床癥狀，診斷困難［1］。隨著CT的廣泛應(yīng)用，尤其是在急腹癥中的應(yīng)用，SMAD的檢出率逐漸上升。本文回顧性分析8例SMAD的MSCTA表現(xiàn)，以指導(dǎo)其臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年10月至2015年11月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的SMAD患者8例，其中男6例，女2例；年齡48～70歲，平均46.6歲。4例臨床表現(xiàn)為不同程度腹痛，其中1例伴嘔吐，2例因高血壓疾病檢查發(fā)現(xiàn)，2例無(wú)明顯臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 5例采用東芝Aquilion 64排螺旋 CT，3例采用 Siemens Somatom 128排螺旋 CT，所有患者均行平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：120kV，220mA，對(duì)比劑為碘海醇（350 mgI/mL），劑量 60～100 mL，注射流率3.0～3.5 mL/s。設(shè)置腹主動(dòng)脈為觸發(fā)點(diǎn)，于25～30 s行動(dòng)脈期掃描。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師采用MPR、CPR、MIP、VR進(jìn)行圖像后處理，以最佳角度觀(guān)察病變的位置、真假雙腔、破口、夾層長(zhǎng)度及真假腔大小。

2 結(jié)果

8例均可顯示夾層的真假腔（圖1a，2a）、內(nèi)膜片及破口，真腔形態(tài)較細(xì)小，明顯受壓，部分幾乎閉塞，邊緣顯示光滑，假腔形態(tài)較大，真假腔之間可見(jiàn)線(xiàn)樣撕裂的內(nèi)膜影。其中2例假腔呈瘤樣擴(kuò)張，邊緣可見(jiàn)壁鈣化影（圖1，2），8例假腔內(nèi)均未見(jiàn)明顯充盈缺損影。

MIP、MPR、VR均可清晰顯示夾層的真假腔位置、大小，破裂口均位于腸系膜上動(dòng)脈近心端，距離腸系膜起始端10～35mm，平均25mm，夾層動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度12～42mm，平均30mm；VR對(duì)腔內(nèi)情況顯示不夠清晰，而MIP及MPR顯示較清晰，MIP對(duì)2例壁鈣化患者腸系膜上動(dòng)脈顯示范圍較MPR大。

3 討論

腸系膜上動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈的重要分支，其自身病變均可引起相應(yīng)的臨床癥狀。SMAD雖與腸管缺血壞死及動(dòng)脈破裂具有一定相關(guān)性，但臨床與血管改變過(guò)程仍無(wú)法確定［2-4］。各種因素均可導(dǎo)致自發(fā)性SMAD，包括先天性組織連接紊亂、肌纖維發(fā)育不良、囊性中層壞死、外傷高血壓［5-6］。但目前SMAD的自然過(guò)程仍無(wú)法確切肯定。據(jù)報(bào)道［7］高血壓和吸煙被認(rèn)為是其相關(guān)病因?qū)W。文獻(xiàn)［8］報(bào)道SMAD大部分破口位于距腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口1.5～3.0cm處，且有無(wú)癥狀患者間該距離有一定差異。本組8例破裂口距離腸系膜起始端平均25mm，與Solis等［9-10］報(bào)道符合。Solis等［9］認(rèn)為該位置是腸系膜上動(dòng)脈由固定段轉(zhuǎn)換為活動(dòng)段的部位，且剛好位于胰腺下緣，內(nèi)膜易受到血流剪切力的沖擊，血流流動(dòng)狀態(tài)和血壓變化率改變，使得血管壁受到應(yīng)力沖擊和剪切力損傷，因而形成SMAD。本組SMAD長(zhǎng)度12～42mm，平均30mm，與文獻(xiàn)報(bào)道［8］基本相符，臨床上具有臨床癥狀者比無(wú)明顯臨床癥狀者長(zhǎng)，且差異較明顯。本組2例無(wú)癥狀者夾層長(zhǎng)度分別為12、16mm，與文獻(xiàn)基本相符，但因例數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

以往對(duì)腸系膜上動(dòng)脈夾層的診斷主要依靠DSA，但報(bào)道例數(shù)較少。DSA檢查為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，且無(wú)法顯示血管壁及腔外情況。隨著MSCT快速掃描和精確診斷，近年來(lái)，MSCTA評(píng)價(jià)SMAD的范圍和位置可與血管造影相媲美，成為SMAD的首選檢查方法［13-14］。SMAD直接征象為動(dòng)脈期線(xiàn)樣低密度的內(nèi)膜撕裂影、真腔和假腔影，假腔內(nèi)可伴或不伴充盈缺損；部分患者假腔可呈瘤樣擴(kuò)張。本組8例MSCTA均可清楚顯示其真腔、假腔及內(nèi)膜撕裂影，假腔內(nèi)均未見(jiàn)充盈缺損形成，可能與例數(shù)較少有關(guān)；2例假腔呈瘤樣擴(kuò)張。腸系膜上動(dòng)脈間接征象為管腔增粗、管壁周?chē)鷿B出影及夾層繼發(fā)的腸壁缺血現(xiàn)象。

圖1 男，55歲，臨床無(wú)明顯癥狀，MSCTA發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈夾層，管壁見(jiàn)斑點(diǎn)鈣化 圖1a CT平掃橫斷面可見(jiàn)夾層的雙腔 圖1b MPR可見(jiàn)撕裂內(nèi)膜片及夾層范圍，假腔呈不規(guī)則瘤樣擴(kuò)張 圖1c，1d VR及MIP可直觀(guān)立體顯示夾層

圖2 男，70歲，腹痛入院。MSCTA發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈夾層，管壁明顯鈣化 圖2a CT平掃橫斷面可直接顯示雙腔影 圖2b MPR可直觀(guān)顯示夾層雙腔、范圍及撕裂內(nèi)膜片 圖2c，2d VR及MIP對(duì)管壁的顯示不如CPR清晰

SMAD依靠CT橫斷面基本可確診，而臨床除明確診斷外，還需明確手術(shù)或保守治療的相關(guān)因素，如破口位置、有無(wú)血栓形成、SMAD的長(zhǎng)度，以及到腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口的距離。MSCTA各種后處理技術(shù)是對(duì)軸位圖像的重要補(bǔ)充。通常VR血管三維圖像直觀(guān)且立體感較強(qiáng)，除能整體觀(guān)察顯示SMAD外，對(duì)其近端、遠(yuǎn)端血管及鄰近周?chē)茱@示更清晰，為臨床醫(yī)師提供了直觀(guān)影像，方便指導(dǎo)臨床手術(shù)，但對(duì)真假腔內(nèi)是否伴血栓及破口等無(wú)法明確顯示，對(duì)鈣化明顯者，因彌漫的管壁鈣化易遮掩夾層的內(nèi)膜片及夾層動(dòng)脈瘤的瘤腔范圍也無(wú)法準(zhǔn)確顯示。CPR則可清晰顯示破口位置、真假腔范圍、撕裂的內(nèi)膜片形態(tài)、腔內(nèi)是否伴血栓、夾層長(zhǎng)度及腸系膜上動(dòng)脈分支否受累等，可為臨床提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，尤其是對(duì)保守治療患者提供治療依據(jù)，但CPR為二維圖像，不夠立體直觀(guān)，需多組數(shù)據(jù)才能得以多方位顯示。MIP可清晰顯示SMAD形態(tài)、內(nèi)膜撕裂口及管壁是否伴鈣化等。因此臨床將VR、MIP和CPR多種后處理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可更準(zhǔn)確直觀(guān)顯示腸系膜上動(dòng)脈夾層。

綜上所述，MSCTA及其后處理圖像能從多角度、多方位觀(guān)察SMAD病變，可為臨床手術(shù)提供直觀(guān)且精準(zhǔn)的影像學(xué)數(shù)據(jù)，尤其是保守治療提供治療效果評(píng)估及復(fù)查的數(shù)據(jù)參考。