滕文建

資中縣人民醫(yī)院，四川內(nèi)江 641200

腰椎間盤(pán)突出癥為臨床常見(jiàn)的疾病，由于椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，患者多表現(xiàn)為下肢麻木、腰部疼痛等癥狀，對(duì)生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥治療方法包括單純椎板切除和單側(cè)、雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)等。該次研究就單側(cè)與雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取的60例復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出患者均來(lái)自該院，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組：男性16例，女性14例；平均年齡(47.13±10.52)歲；椎間盤(pán)突出類(lèi)型：中央型8例，同側(cè)后外側(cè)再突出15例，同側(cè)極外側(cè)突出型5例，對(duì)側(cè)再突出2例；椎間盤(pán)突出節(jié)段：L3～4 9例，L4～511例，L5～S1 10例。對(duì)照組：男性17例，女性13例；平均年齡(46.67±11.46)歲；椎間盤(pán)突出類(lèi)型：中央型7例，同側(cè)后外側(cè)再突出16例，同側(cè)極外側(cè)突出型4例，對(duì)側(cè)再突出3例；椎間盤(pán)突出節(jié)段：L3-4 8例，L4-5 13例，L5～S1 9例。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)3個(gè)月以上保守治療癥狀無(wú)明顯緩解甚至加重者；單間隙腰椎間盤(pán)突出癥伴有典型單側(cè)腰腿疼痛癥狀者；同側(cè)側(cè)隱窩狹窄經(jīng)減壓術(shù)脊柱穩(wěn)定性受影響者；腰椎間盤(pán)高度丟失或變性等提示椎間不穩(wěn)定者；腰椎過(guò)伸及過(guò)屈側(cè)位X片提示矢狀面位移4 mm以上或角度變化在10°以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病手術(shù)不耐受者；腰椎滑脫Ⅱ度者；合并有腫瘤、腰椎畸形等其他脊柱疾病者。

1.3 治療方法

兩組均采用微創(chuàng)腰椎固定融合術(shù) （MIS-TLIF）治療，觀察組采用單側(cè)椎弓根螺釘固定治療，手術(shù)方法為：患者全麻術(shù)后取俯臥位，在C臂機(jī)指引下明確間隙位置，沿最長(zhǎng)肌及多裂肌間隙進(jìn)入，順導(dǎo)針位置插入擴(kuò)張?zhí)坠芗癕ast Quadrant擴(kuò)張器，保證手術(shù)通道通暢，接著與Mast Quadrant配套專(zhuān)用冷光源鏈接，使病變節(jié)斷關(guān)節(jié)突及錐板充分暴露，將病變上方椎體下關(guān)節(jié)突和下方椎體上關(guān)節(jié)突錐板去除。使用咬骨鉗將病變部位椎間隙上節(jié)錐板下緣分和下節(jié)錐板上緣咬出，同時(shí)將黃韌帶切除，使神經(jīng)根與硬膜囊暴露于視野，將纖維環(huán)切開(kāi)后使用髓核鉗摘除髓核組織。采用反向刮匙及不同型號(hào)追終班級(jí)刮刀將軟骨終板徹底刮除。將自體骨粒植入椎體間，繼而將單枚內(nèi)填錐板碎骨塊的cage斜形放入，徹底探查神經(jīng)根，確定減壓充分。將椎弓根螺釘經(jīng)皮從病變間隙上下椎體間植入，連接固定釘棒，少量生理鹽水沖洗切口，放置引流管引流。

對(duì)照組采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定治療，手術(shù)方法為：手術(shù)步驟同觀察組，待確定減壓充分后將椎弓根螺釘經(jīng)雙側(cè)皮植入病變間隙上下椎。術(shù)后兩組患者常規(guī)給予激素、脫水劑、抗生素等治療，術(shù)后24～28 h拔出引流管，1周后進(jìn)行腰背肌鍛煉，并于支具保護(hù)下建議患者早起下床活動(dòng)。術(shù)后均隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎體融合時(shí)間及術(shù)后1年JOA評(píng)分，觀察臨床治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)JOA評(píng)分計(jì)算改善率，改善=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15-術(shù)前評(píng)分）×100%。療效評(píng)定：優(yōu)為JOA改善率≥75%；良為改善率50%～75%；中為改善率25%～50%；差為改善率≤25%。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用表示，作t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，理論頻數(shù) T＞5，用 χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)T＜1，用確切率檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、椎體融合時(shí)間以及術(shù)后JOA評(píng)分

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組的椎體融合時(shí)間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎體融合時(shí)間及術(shù)后JOA評(píng)分（±s）

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎體融合時(shí)間及術(shù)后JOA評(píng)分（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）椎體融合時(shí)間（周）術(shù)后JOA評(píng)分（分）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值289±61 627±46 24.323 0.000 90.2±27.3 131.1±19.4 6.689 0.000 19.5±5.3 20.2±4.7 0.541 0.295 25.3±4.6 25.7±3.9 0.363 0.035

2.2 比較兩組的臨床療效

觀察組的優(yōu)良率與對(duì)照組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 比較兩組的臨床療效[n（%）]

2.3 比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組中出現(xiàn)腦脊液漏1例，神經(jīng)牽拉傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組中出現(xiàn)傷口感染1例，腦脊液漏1例，神經(jīng)牽拉傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。術(shù)后1年兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、cage移位及融合失敗現(xiàn)象。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥是指原病變節(jié)段和椎間盤(pán)經(jīng)手術(shù)治療后發(fā)生再突出或原手術(shù)節(jié)段對(duì)側(cè)椎間盤(pán)發(fā)生突出，其無(wú)痛間歇期多在3個(gè)月以上。患者臨床多表現(xiàn)為腰腿痛或下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，其治療的關(guān)鍵在于有效減壓和穩(wěn)定固定。傳統(tǒng)治療手術(shù)方法主要為單純椎板切除術(shù)，該術(shù)式通過(guò)擴(kuò)大減壓，進(jìn)而進(jìn)行雙側(cè)短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定和椎體間融合。但單純椎板切除術(shù)主要適用于腰椎退變不嚴(yán)重的青壯年，用于治療嚴(yán)重退變往往療效不佳，且術(shù)中視野較窄，對(duì)操作者要求更高，若操作不當(dāng)易損傷患者硬膜囊及神經(jīng)根，此外該手術(shù)術(shù)后椎管減壓效果不徹底。而微創(chuàng)腰椎固定融合術(shù)（MIS-TLIF）手術(shù)為目前臨床常手術(shù)治療方法，通過(guò)單側(cè)及雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療能夠有效達(dá)到生物力學(xué)強(qiáng)度，維持椎體穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效更佳[2]。

MIS-TLIF手術(shù)過(guò)程更短，術(shù)中出血較少，且手術(shù)過(guò)程不剝離肌肉行旁正中通道手術(shù)，避免了因椎旁肌肉剝離導(dǎo)致的去神經(jīng)化萎縮。單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)能夠維持椎間融合的穩(wěn)定性，可有效減少應(yīng)力遮擋引發(fā)的相鄰節(jié)段退變加速以及融合椎體骨量丟失發(fā)生，預(yù)防新椎體出現(xiàn)不穩(wěn)現(xiàn)象。此外單側(cè)術(shù)式保留了非手術(shù)側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，棘突間韌帶、上下椎板及其間隙的黃韌帶，以上非骨性穩(wěn)定因素可有效減少相鄰關(guān)節(jié)退變，能夠確保單側(cè)固定取得更加的效果。此外該術(shù)式內(nèi)固定切口較小，對(duì)組織破壞較輕，術(shù)后瘢痕形成面積小，可在一定程度上避免醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生[3]。該次研究中觀察組的椎體融合時(shí)間、術(shù)后1年JOA評(píng)分、優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明單側(cè)治療可以取得與雙側(cè)治療同樣的臨床治療效果。而觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組（P＞0.05），提示但側(cè)治療可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，與雙側(cè)治療相比遠(yuǎn)期固定效果更佳。

綜上所述，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出相比，手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，更具優(yōu)勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

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