邵紹豐，程斌，劉耀，蔡江怡，馮思客

肉眼血尿是泌尿外科診療實踐中最常見的臨床表現(xiàn)之一，多可據(jù)此尋找病因，甚至可預(yù)判膀胱內(nèi)血凝塊能否形成，因此明確血尿的性狀和程度對泌尿系統(tǒng)疾病的診療具有重要的臨床意義[1]。截至目前，臨床尚缺乏一種統(tǒng)一的對肉眼血尿量化的標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究通過使用純血液與尿液滴定的辦法[3]制作了不同濃度的血尿標(biāo)本，以肉眼血尿顏色量化評定血尿嚴(yán)重程度，并將此命名為“血尿嚴(yán)重程度評分卡”（簡稱“血尿色卡”），在臨床應(yīng)用中取得了較為理想的診斷評價效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1―12月浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肉眼血尿患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肉眼血尿患者；（2）能夠行“血尿色卡”評分；（3）依從性良好，遵醫(yī)囑診療；（4）自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法明確“血尿色卡”評分或無法明確血尿維持時間；（2）同期參與其他臨床試驗者。其中男86例，女34例；年齡23～86 歲，平均（62.7±9.8）歲。

1.2 方法

1.2.1“血尿色卡”的制作 取一健康女性志愿者新鮮血液10 ml，測定血紅蛋白濃度為13.1 g/dl，并取其同一次隨機尿液原樣。按不同的濃度比例稀釋混勻后置玻璃試管，在相同的背景、光線和距離條件下拍照，等比截取圖片制作成“血尿色卡”標(biāo)尺，并經(jīng)多次臨床使用和預(yù)試驗，確定以下標(biāo)尺為本研究最終的“血尿色卡”研究工具（封四彩圖3）。經(jīng)配制200份不同濃度血尿標(biāo)本，進(jìn)行“血尿色卡”評分，證實了“血尿色卡”在不同人群中使用具有較好的一致性和準(zhǔn)確性。

1.2.2“血尿色卡”評分及數(shù)據(jù)采集 于門診患者首次就診時、住院患者每次血尿評估時進(jìn)行“血尿色卡”評分及數(shù)據(jù)采集。（1）血尿嚴(yán)重程度評分：患者或家屬自行描述總體的血尿情況或帶尿液樣本，比照“血尿色卡”進(jìn)行評分；（2）本次發(fā)病累積血尿時間：以d為單位，＜1 d按h計數(shù)，換算成d為單位，血尿間歇停止的時間除外；（3）其他數(shù)據(jù)采集：包括患者的性別、年齡、明確的血尿病因，是否服用阿司匹林等抗凝藥，是否已外院使用止血藥物等詳細(xì)數(shù)據(jù)。

1.2.3 B超檢查及分組 所有入組的患者，均行B超檢查，檢查是否存在膀胱內(nèi)血凝塊和過度充盈，測定血凝塊大小。根據(jù)膀胱內(nèi)血凝塊形成情況（有無、大?。┘昂罄m(xù)治療方法分為3組。（1）膀胱內(nèi)無血凝塊組：B超檢查未見膀胱內(nèi)血凝塊形成，且患者尿中未見血凝塊排出。（2）膀胱內(nèi)非填塞血凝塊組：B超檢查見膀胱內(nèi)有中小型血凝塊形成，但患者能自行排出；或經(jīng)B超檢查雖未見膀胱內(nèi)血凝塊形成，但患者有血凝塊自行排出；或經(jīng)膀胱持續(xù)沖洗或手動沖洗可排出?；颊邿o明顯腹脹不適，膀胱區(qū)無明顯充盈表現(xiàn)。同時根據(jù)后續(xù)的治療，無須短期內(nèi)行膀胱鏡下沖洗清除血凝塊。（3）膀胱血塊填塞組：膀胱內(nèi)巨大血凝塊形成，經(jīng)上述保守治療無效，反復(fù)堵管，患者反復(fù)下腹脹痛，最終需麻醉下經(jīng)膀胱鏡沖洗血凝塊，并同時行電凝止血治療。

1.2.4 臨床治療 對于無血凝塊的患者，根據(jù)具體病因，可門診治療或收入院治療；對于有血凝塊的患者，可收入院治療。綜合患者病情，判定是否需在麻醉下行經(jīng)膀胱鏡沖洗血凝塊等手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血尿評分的結(jié)局比較 對比B超結(jié)果與血尿色卡評分比較，發(fā)現(xiàn)血尿色卡”評分1～3分者以“無血凝塊”為主，4～7分者以“非膀胱填塞”為主，8～10分者以“膀胱填塞”為主。見表1。

2.2 不同結(jié)局血尿評分的分布 無血凝塊組、非膀胱填塞組及膀胱填塞組3類不同結(jié)局間的“血尿色卡”評分、評分×累積血尿時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；且3組評分、評分×累積血尿時間呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢。見表2。

表1 不同的血尿評分發(fā)生3類結(jié)局的概率

表2 3類結(jié)局血尿評分的分布

圖3 自制“血尿色卡”

3 討論

對于肉眼血尿，因血尿嚴(yán)重程度、持續(xù)時間等因素不同而可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，即膀胱內(nèi)始終未形成血凝塊；膀胱內(nèi)形成中等量的血凝塊，部分血凝塊可自行排出或被尿液中尿激酶溶解；膀胱內(nèi)形成較大量的血凝塊，常規(guī)導(dǎo)尿和膀胱沖洗無法解決膀胱過度充盈，需行膀胱鏡鞘沖洗[3]。由此可見，早期明確血尿嚴(yán)重程度，對于后續(xù)的診療工作具有積極的指導(dǎo)意義。

在對肉眼血尿進(jìn)行量化方面，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的氰化高鐵血紅蛋白（HiCN）法測定尿液中血紅蛋白操作簡單，結(jié)果穩(wěn)定可靠，但試劑對人體有一定的致癌作用[4]。非致癌劑氯丙嗪測定Hb的方法，敏感性較差，操作步驟較多，顯色亦不夠穩(wěn)定，尤以高濃度管褪色較快，但是這些方法均不適用對膀胱內(nèi)血凝塊形成的預(yù)測[5]。比色法在是一種常用的、較為可靠的檢驗方法。Puchner等[6]提出了血尿分度分級法，并成為后來許多以血尿為觀察指標(biāo)的文獻(xiàn)的評價標(biāo)準(zhǔn)，但該分度分級標(biāo)準(zhǔn)仍然無量化指標(biāo)、不夠精準(zhǔn)，較為主觀，難以判斷輕度血尿、中度血尿、重度血尿的界限[7]，所以臨床上使用有困難，且不方便，難以推廣。筆者基于“比色法”的理論設(shè)計了“血尿色卡”，通過使用純血液與尿液滴定的辦法制作成不同濃度的血尿標(biāo)本，并做成評分卡尺，以肉眼觀察的血尿顏色來評定血尿嚴(yán)重程度，該“血尿色卡”類似于疼痛評分。本研究所謂的肉眼血尿嚴(yán)重程度包含血尿嚴(yán)重程度評分即尿中含血的濃度及本次發(fā)病累積血尿時間兩個方面。本研究結(jié)果顯示，“血尿色卡”評分1～3分者以“無血凝塊”為主，4～7分者以“非膀胱填塞”為主，8～10分者以“膀胱填塞”為主；按照無血凝塊組、非膀胱填塞組、膀胱填塞組的順序，“血尿色卡”評分、評分×?xí)r間得分均依次升高。這也印證了“血尿色卡”的理論設(shè)想。

綜合前期臨床實踐經(jīng)驗，筆者認(rèn)為“血尿色卡”有望在如下的方面發(fā)揮作用：（1）便于學(xué)術(shù)界使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行交流；（2）便于醫(yī)護(hù)交接班時準(zhǔn)確描述患者出血的嚴(yán)重程度；（3）明確患者屬于何種程度的血尿，是否應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)；（4）便于醫(yī)生準(zhǔn)確了解門診患者就診前出血的嚴(yán)重程度，確定是否該收住入院治療；（5）評判某種藥物是否能減少經(jīng)尿道手術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血。值得注意的是，由于多方面因素所限，本課題設(shè)計指標(biāo)較為單一，未做深入的統(tǒng)計學(xué)分析明確“血尿色卡”的診斷界值，是本研究的不足之處。

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