王來(lái)亮，羅群，朱蓓霞，戴智威，周芳芳，柴凌雄

心腎綜合征（CRS）是指心臟和腎臟其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征，發(fā)病率高，病死率高。傳統(tǒng)治療方法有一定的局限性。腹膜透析能緩慢連續(xù)地清除水分和毒素，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，在CRS治療中有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）治療Ⅱ型 CRS患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2015年 1月至2016年12月寧波市第二醫(yī)院收治的Ⅱ型CRS患者6例（年齡＞18歲），符合Ronco 等[1]對(duì)Ⅱ型CRS的分型。排除：（1）拒絕行腹膜透析，（2）不宜行腹膜透析置管術(shù)，（3）急慢性感染，（4）惡性腫瘤，（5）依從性差的患者，（6）不愿意參與或參與其他相關(guān)研究的患者。其中男4例，女2例；年齡56～78歲；病程1～12年；擴(kuò)張性心肌病2例，肥厚性心肌病1例，冠心病3例?；颊邽樾墓δ躈YHAⅢ（n=4）或Ⅳ級(jí)（n=2），經(jīng)常規(guī)利尿、強(qiáng)心及擴(kuò)血管等治療，心功能改善不明顯或病情加重。

1.2 方法 給予常規(guī)CAPD治療6個(gè)月，具體方案：1.5%或2.5%葡萄糖腹透液 2 000 ml，4 次/d，留腹 4 h/次，夜間留腹。觀察治療前后心功能分級(jí)、體質(zhì)量、血壓、心臟超聲指標(biāo)（左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑）、血N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）及腎功能指標(biāo)[血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（eGFR）]等變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床癥狀變化 患者心力衰竭癥狀均得到緩解，NYHA分級(jí)從Ⅲ級(jí)（n=4）、Ⅳ級(jí)（n=2）降為Ⅰ級(jí)（n=4）、Ⅱ級(jí)（n=2）。腹透治療中有 1例因超濾量較少水腫和心力衰竭加重入院，調(diào)整腹透方案后好轉(zhuǎn)。腹透治療后患者食欲不同程度改善，活動(dòng)耐力增加，生活質(zhì)量提高。

2.2 治療前后相關(guān)指標(biāo)變化 與治療前相比，患者治療后體質(zhì)量減輕（P＜0.05）；左室舒張末期內(nèi)徑下降（P＜0.05），但左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）；此外，與治療前相比，血NT-pro-BNP下降（P＜0.05），但血壓及腎功能相關(guān)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 治療前后相關(guān)指標(biāo)變化情況

3 討論

2008 年急性透析質(zhì)量倡議組織（ADQI）首次提出CRS。根據(jù)CRS的原發(fā)病和進(jìn)程分為五型，其中Ⅱ型CRS指慢性心功能異常（如慢性充血性心力衰竭等）導(dǎo)致慢性腎臟病進(jìn)行性惡化。Ⅱ型 CRS常出現(xiàn)利尿劑抵抗而需要血液超濾。相較于血液超濾，腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，在CRS治療中有一定優(yōu)勢(shì)。

CAPD可能通過(guò)以下幾方面改善Ⅱ型CRS患者的病情[2-5]：（1）CAPD可持續(xù)超濾液體，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，減少了對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，同時(shí)降低低血壓風(fēng)險(xiǎn)。（2）CAPD可有效清除體內(nèi)多余的鈉。在緩解患者液體潴留方面，鈉的清除與水的清除同樣重要。有助于糾正Ⅱ型CRS患者的容量負(fù)荷。（3）CAPD可清除腹腔內(nèi)心肌抑制因子等多種促炎因子以及尿毒癥毒素，從而改善心功能。有關(guān)腹膜透析對(duì)CRS患者腦鈉肽（BNP）水平下降作用的研究結(jié)果尚不一致[5-6]，這可能和患者腎功能下降掩蓋了BNP水平的改變有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者對(duì)CAPD均有較好的耐受性，治療后心力衰竭癥狀均改善，NYHA分級(jí)從Ⅲ級(jí)（n=4）、Ⅳ級(jí)（n=2）降為Ⅰ級(jí)（n=4）、Ⅱ級(jí)（n=2）；體質(zhì)量減輕、左室舒張末期內(nèi)徑、血NT-proBNP下降，且腎功能穩(wěn)定。

腹膜透析同樣存在缺點(diǎn)：（1）相對(duì)于血液超濾來(lái)說(shuō)，腹膜透析超濾容量控制性較差；（2）腹膜透析可存在腹膜炎等并發(fā)癥。但隨著腹膜透析技術(shù)的提高，并發(fā)癥如腹膜炎、營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔內(nèi)壓力升高等已顯著減少。腹膜透析的獲益明顯大于其潛在風(fēng)險(xiǎn)。

總之，CAPD可有效改善Ⅱ型CRS患者的病情，且耐受性較好，可作為治療Ⅱ型 CRS的一種臨床選擇。但本研究樣本量相對(duì)較小，需擴(kuò)大觀察例數(shù)進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ronco C,McCullough P,Anker SD,et al.Cardio-renal syndromes:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative[J].Eur Heart J,2010,31(6):703-711.

[2]Núnez J,Gonzaález M,Minana G,et al.Continuous ambulatory peritoneal dialysis as a therapeutic alternative in patients with advanced congestive heart failure[J].Eur J Heart Fail,2012,14(5):540-548.

[3]Cnossen TT,Kooman JP,Krepel HP,et al.Prospective study on clinical effects of renal replacement therapy in treatment-resistant congestive heart failure[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(7):2794-2799.

[4]Kunin M,Arad M,Dinour D,etal.Peritoneal dialysis in patients with refractory congestive heart failure:potential prognostic factors[J].Blood Purif,2013,35(4):285-294.

[5]Núnez J,Gonzaález M,Minana G,et al.Continuous ambulatory peritoneal dialysis and clinical outcomes in patients with refractory congestive heart failure[J].Rev Esp Cardiol(EnglEd),2012,65(11):986-995.

[6]Nakayama M,Nakano H,Nakayama M.Novel therapeutic option for refractory heart failure in elderly patients with chronickidney disease by incremental peritoneal dialysis[J].J Cardiol,2010,55(1):49-54.