牛 潔

鱗狀細(xì)胞癌多見于有鱗狀上皮覆蓋的部位，又稱為表皮癌，皮膚、食管、口腔等部位是其高發(fā)區(qū)域，對于聲門上型鱗狀細(xì)胞癌，臨床上多采用手術(shù)治療，其中又以功能性喉部分切除術(shù)最為常見，既能夠?qū)⒉≡顝氐浊谐?，同時又能夠最大限度的保留吞咽功能及喉發(fā)音，但是對于切除部分較大的患者，手術(shù)的創(chuàng)傷多會累及患者的吞咽功能，影響患者的生活質(zhì)量[1]。為改善這一現(xiàn)狀，我院采用吞咽功能早期康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用于來我院就診的50例功能性喉部分切除術(shù)后老年患者，顯著促進術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)，安全性高，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年1月我院收治的99例功能性喉部分切除術(shù)后老年患者資料，經(jīng)實驗室等檢查確診，符合聲門上型鱗狀細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，入選患者均為T2N0M0型患者，所有患者均給予水平半喉切除術(shù)治療，患者簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；排除手術(shù)禁忌癥，依從性差，伴有精神疾病患者及中途退出患者，采用隨機數(shù)字表法進行分組。對照組49例，其中男性37例，女性12例；年齡60～71歲，平均62.93±6.02歲；體質(zhì)量57～69kg，平均62.95±5.93kg。觀察組50例，其中男性35例，女性15例；年齡61～73歲，平均63.06±6.05歲；體質(zhì)量55～71kg，平均62.99±5.98kg。兩組患者資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組患者應(yīng)用術(shù)后常規(guī)干預(yù)，術(shù)后給予患者鼻飼飲食，待患者手術(shù)切口愈合后，指導(dǎo)患者經(jīng)口進食，食物溫度控制在25～30℃，首先給予質(zhì)地較軟的食物，少量進食，如患者沒有誤吸情況出現(xiàn)可適當(dāng)給予患者飲水，如無嗆咳出現(xiàn)，可拔掉胃管。觀察組患者聯(lián)合吞咽功能早期康復(fù)訓(xùn)練進行治療:①吞咽動作指導(dǎo)：術(shù)后2天開始訓(xùn)練，給予患正確的吞咽動作示范，并指導(dǎo)患者進行練習(xí)，1分鐘/次，3次/天，共計5天；②交互吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行流食與固體食物的交替吞咽練習(xí)，5分鐘/次，3次/天；③吞咽保護訓(xùn)練：指導(dǎo)患者吞咽前進行吸氣，于吞咽過程中屏氣，聲帶關(guān)閉后再行吞咽，吞咽完成后主動進行咳嗽，并使患者能夠流暢完成全部過程，避免誤吸的出現(xiàn)；④發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用言語進行康復(fù)訓(xùn)練，常見音節(jié)“a”“yi”“wu”“f”等，每音3次，連續(xù)10次；⑤舌部運動：患者開口，舌頭前伸左右擺動添口角，或者上下運動添上下唇，后伸輕頂硬腭，每5分鐘重復(fù)1次，4組/次，3次/天；⑥下頜、臉及喉部運動，通過吸允手指、咀嚼等動作運動患者的下頜，10分鐘/次，3次/天，通過皺眉、微笑、張閉口、鼓腮、吐氣等動作運動患者的臉部，10分鐘/次，3次/天，護理人員將手指置于患者喉部，以患者無不適感為佳，囑患者進行吞咽，5分鐘/次，3次/天,兩組患者均于14天后對比療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：依據(jù)患者的癥狀體征進行評價，顯效：患者呼吸方式、發(fā)音、唇控制、咳嗽、咽反射正常，飲水無口角流水，喉部運動正常，無咳嗽，能夠一次性飲完一杯水；有效：飲一匙水時口角無流水，有喉部運動，無咳嗽，但飲一杯水時有咳嗽、梗咽現(xiàn)象；無效：治療后未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)[3]。②吞咽功能改善效果：依據(jù)吞咽功能評價量表(SSA)進行評價，該量表共計3個步驟，17小項，總分46分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的吞咽功能越差[4]。③安全性：記錄并對比兩組患者術(shù)后14天并發(fā)癥發(fā)生率，并進行對比。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者治療后臨床療效總有效率為92.00%顯著高于對照組患者的77.55%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳情見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

注：與對照組比較，χ2=4.0189，P=0.045<0.05。

2.2 吞咽功能改善效果 兩組患者干預(yù)前吞咽功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后兩組患者吞咽功能評分均得到顯著改善，觀察組患者改善的幅度顯著優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳情見表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評分對比±s)

注：組內(nèi)治療前后比較，△P<0.05;組間治療后比較，▲P<0.05。

2.3 安全性比較 觀察組患者出現(xiàn)誤吸3例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%(3/50)，對照組患者出現(xiàn)喉滲入3例，誤吸5例，靜息性誤吸2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.41%(10/49)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.5038，P=0.0338<0.05)。

3.討論

鱗狀細(xì)胞癌是指發(fā)生于附屬器細(xì)胞或者表皮的一種惡性腫瘤，該病好發(fā)于白種人及免疫抑制患者，近年來隨著器官移植率的提升，其在臨床發(fā)病率呈逐年提升趨勢，患者臨床上主要呈現(xiàn)菜花狀，早期主要表現(xiàn)為紅色硬結(jié)，逐漸發(fā)展為疣狀損害、浸潤，在病灶因壞死脫落后多會出現(xiàn)潰瘍，味惡臭，繼續(xù)發(fā)展則會形成侵襲性生長，若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則會引起繼發(fā)腫瘤的發(fā)生。目前，臨床治療時多以手術(shù)切除為主，功能性喉部分切除術(shù)是手術(shù)中較為常用的一種，但由于手術(shù)的損傷，患者術(shù)后多半有不同程度的吞咽功能障礙，影響患者進食、發(fā)音等，同時會導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，老年患者表現(xiàn)尤為明顯，嚴(yán)重影響預(yù)后[5]。

臨床研究證實[6]，功能性喉部分切除術(shù)后老年患者，由于食物進入胃內(nèi)的通道受到破壞，同時喉、氣管的上抬受到限制，患者不僅不能夠正常進食，同時會喪失本體感覺，導(dǎo)致聲帶不能有效內(nèi)收，引起誤吸，嚴(yán)重影響吞咽功能。因此，如何能夠有效而快速地促進術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)，對于減少誤吸、改善患者預(yù)后均有著重要的意義。目前臨床上對于功能性吞咽功能障礙的研究較多，并取得較佳的治療效果，但對于器質(zhì)性的吞咽功能障礙報道較少，本研究中對術(shù)后老年患者應(yīng)用吞咽功能早期康復(fù)訓(xùn)練，主要包括吞咽器官的運動訓(xùn)練及感覺促進訓(xùn)練兩方面進行，首先指導(dǎo)患者練習(xí)正確的吞咽動作，加強患者自身的本體感覺訓(xùn)練，促進機體本體功能的恢復(fù)，同時矯正異常吞咽動作，正確的吞咽動作更利于后續(xù)訓(xùn)練的進行。在患者掌握正確的吞咽動作后指導(dǎo)患者進行交互吞咽訓(xùn)練，該訓(xùn)練主要是通過激發(fā)患者自身的吞咽反射，同時又能夠去除患者咽部殘留的食物，而吞咽保護的訓(xùn)練不僅能夠徹底將滯留的食物清除，又能夠最大限度地避免誤吸發(fā)生。有研究指出，吞咽障礙發(fā)生后，咽喉反射并不會隨意出現(xiàn)，通過發(fā)音訓(xùn)練使患者進行張閉口，同時能夠?qū)ρ什窟M行刺激，持續(xù)進行口唇肌肉運動，促進吞咽功能恢復(fù)，通過舌部運動、臉部運動、喉部運動及下頜運動能夠?qū)颊呙?、口、舌及下頜等部位的運動功能進行刺激，促進其主動收縮功能的改善，降低肌張力，提升喉上抬功能及運動協(xié)調(diào)性，促進吞咽反射的恢復(fù)，加速吞咽功能恢復(fù)的速度，聯(lián)合常規(guī)術(shù)后干預(yù)措施，進一步提升治療效果，促進吞咽功能的恢復(fù)[7]。研究顯示，觀察組患者治療后臨床療效及SSA評分改善效果均顯著優(yōu)于對照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，證實在常規(guī)術(shù)后干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用吞咽功能早期康復(fù)訓(xùn)練能夠更有效地促進吞咽功能恢復(fù)，避免誤吸發(fā)生。李桂杰[8]學(xué)者通過對23例功能性喉部分切除術(shù)后患者應(yīng)用吞咽功能早期康復(fù)訓(xùn)練后顯示，顯著降低術(shù)后誤吸的發(fā)生率，縮短吞咽功能的恢復(fù)時間，與該研究結(jié)果一致，進一步證實其應(yīng)用于功能性喉部分切除術(shù)后患者的有效性。

綜上所述，吞咽功能早期康復(fù)訓(xùn)練能夠通過重建正確的吞咽動作，激發(fā)吞咽反射，徹底清除喉部殘留食物等，應(yīng)用于功能性喉部分清除術(shù)后老年患者效果確切，顯著促進患者術(shù)后吞咽功能的康復(fù)， 降低誤吸發(fā)生率， 安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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