蔣一楊

從豬腸黏膜中提取的，解聚可控亞硝酸得到的低分子肝素鈉(low molecular weight heparin sodium,LMWHN)有3500～5500道爾頓的平均相對(duì)分子量，由強(qiáng)酸性硫酸化多糖鏈組成，具有出血副作用小，抗凝血活性低和抗血栓作用等優(yōu)點(diǎn)[1]。心源性腦栓塞(cardiogenic cerebral embolism,CCE)主要是由于顱內(nèi)動(dòng)脈中進(jìn)入由心瓣膜和心內(nèi)膜產(chǎn)生的栓子[2]。CCE患者由于在急性期再發(fā)梗死和卒中進(jìn)展的概率極高，且有較高的梗死后出血概率，臨床上常用低分子肝素鈉治療非大面積CCE[3]。本研究對(duì)急性期非大面積心源性腦梗死患者用低分子肝素鈉與阿司匹林進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月至2017年2月79例非大面積心源性腦梗死患者，按照不同的用藥方案將患者分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組37例患者中，女性17例，男性20例，年齡63～80歲，平均年齡64.23±12.51歲，其中合并糖尿病4例，合并高脂血癥10例，合并高血壓病13例。有多發(fā)性梗死14例，丘腦梗死6例，基底節(jié)區(qū)梗死16例。研究組42例患者，男性24例，女性18例，年齡62～81歲，平均年齡64.24±11.63歲，其中合并糖尿病5例，合并高脂血癥12例，合并高血壓病13例。有多發(fā)性梗死18例，丘腦梗死5例，基底節(jié)區(qū)梗死17例。兩組患者上述一般基線資料對(duì)比，均無(wú)顯著差異(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②所有患者均完成頭顱MRI檢查；③入組患者均為臨床首次卒中；④入院時(shí)經(jīng)頭部CT檢查排除腦出血；⑤入院時(shí)檢查的心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及入院后48小時(shí)心電監(jiān)護(hù)結(jié)合心臟病史和心臟彩超均顯示心房顫動(dòng)；⑥NIHSS評(píng)分>0分，發(fā)病<3天，年齡18～80歲；⑦經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腎功能不全者；②INR>2.5或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，或有明顯出血傾向[5]；③最近2周內(nèi)有內(nèi)外科手術(shù)史；④近3周內(nèi)有內(nèi)臟器官如泌尿系、消化道等活動(dòng)性出血史；⑤既往有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)出血病史；⑥大面積梗死為梗死面積>5cm，大腦半球梗死≥2個(gè)腦葉；⑦發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)者。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者給予150mg阿司匹林口服，1次/天，共14天。研究組患者給予2500AxaIU LMWHN，皮下注射，2次/天，共14天。兩組患者治療過(guò)程中均停用其他抗血小板、抗凝藥物，并進(jìn)行對(duì)癥常規(guī)治療。用藥14天后所有患者均給予華法林進(jìn)行橋接治療。

1.5 觀察指標(biāo) ①NIHSS：對(duì)比兩組患者用藥前、用藥后7天、14天、21天的NIHSS評(píng)分，NIHSS總分變化采用減分率和減分差值反映。②血流動(dòng)力學(xué)：對(duì)比兩組患者治療前、治療后14天血小板聚集度、全血比黏度和紅細(xì)胞壓積等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。③日常生活活動(dòng)：對(duì)比兩組患者出院后3月的修正Rankin量表及Barthel指數(shù)進(jìn)行日常生活活動(dòng)評(píng)分。④療效評(píng)價(jià)：對(duì)所有患者在治療前、治療后14天根據(jù)“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]。基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)。顯效：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)。有效：功能缺損評(píng)分減少18%～45%，病殘程度4～6級(jí)。無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少<17%，病殘程度7級(jí)?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù)+基本痊愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤安全性：治療過(guò)程中觀察兩組患者的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)系統(tǒng)性全身性出血或腦梗死出血轉(zhuǎn)化，則抗栓治療立即停止。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比 治療前兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，研究組患者治療后第7天、第14天的NIHSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，研究組患者治療后第21天的NIHSS評(píng)分與對(duì)照組對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。研究組患者第7天、第14天和第21天NIHSS減分率明顯高于對(duì)照組，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分對(duì)比

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS減分率對(duì)比

2.2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 兩組患者治療前血小板聚集度、全血比黏度和紅細(xì)胞壓積等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后14天研究組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.3 兩組患者治療后日常生活活動(dòng)能力對(duì)比 研究組患者治療后mRS指數(shù)明顯高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(u=710，P<0.05)，具體見(jiàn)表4。研究組患者治療后Barthel指數(shù)與對(duì)照組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見(jiàn)表5。

表4 兩組患者治療后mRS指數(shù)對(duì)比[n(%)]

表5 兩組患者治療后mRS指數(shù)對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者臨床療效對(duì)比 對(duì)照組患者中無(wú)效11例，有效8例，顯效10例，基本痊愈8例，總有效率為70.27%；研究組患者中無(wú)效3例，有效9例，顯效12例，基本痊愈18例，總有效率為92.86%。兩組患者總有效率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.309，P<0.05)。

2.5 安全性分析 所有患者無(wú)系統(tǒng)性全身性出血發(fā)生。對(duì)照組患者中出血轉(zhuǎn)化發(fā)生例數(shù)有3例，無(wú)癥狀性出血，均為非癥狀性出血。研究組患者中出血轉(zhuǎn)化發(fā)生例數(shù)有7例，2例為癥狀性出血，5例為非癥狀性出血。兩組患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)照組患者中有3例患者發(fā)生再發(fā)梗死，再發(fā)梗死發(fā)生率為8.11%，研究組患者中無(wú)患者發(fā)生再發(fā)梗死，再發(fā)梗死發(fā)生率為0，兩組患者再發(fā)梗死發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3.討論

作為一種常見(jiàn)的臨床內(nèi)科急癥，心源性腦梗死具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高及病死率高等特點(diǎn)。我國(guó)腦血管疾病的發(fā)病率隨著老年人口比例增高而呈逐年上升趨勢(shì)[6]。腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與血小板粘附、血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝障礙、動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。治療手段中較為積極有效的方法為發(fā)病3～6小時(shí)內(nèi)的早期溶栓，對(duì)于許多超過(guò)溶栓時(shí)間的患者而言，臨床主要治療手段為內(nèi)科藥物治療[7]，相應(yīng)的治療方法有抗血小板、抗凝、降纖溶活性和溶栓等。

新近研究表明，阿司匹林不僅具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，同時(shí)它還可用于癌癥、偏頭痛和春季結(jié)膜炎等。要注意的是，阿司匹林為水楊酸類(lèi)藥物，對(duì)胃部的刺激是其主要的不良反應(yīng)，但目前臨床和市售的用于抗血栓的小劑量阿司匹林都為腸溶片，具有抗酸性，對(duì)胃黏膜的刺激很小。很多臨床醫(yī)生建議只要不存在阿司匹林嚴(yán)重的不良反應(yīng)或者禁忌證，就要堅(jiān)持服用該藥。或常與發(fā)華法令聯(lián)用預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞。研究表明，低分子肝素鈉與華法林聯(lián)合阿司匹林治療風(fēng)濕性心臟病左心房?jī)?nèi)血栓脫落致腦栓塞患者療效顯著，且安全性較高[9]。

從肝素中降解或分解來(lái)的低分子肝素，比普通肝素作用強(qiáng)，具有出血危險(xiǎn)性少、生物利用度較高、抗血凝作用強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[10]。同時(shí)還具有纖溶促進(jìn)作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞抗栓作用得到增強(qiáng)，縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、促進(jìn)釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑。

血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)改變主要表現(xiàn)為腦動(dòng)脈粥樣硬化或血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)膜發(fā)生改變，引起血液黏附或者血小板聚集，減慢血液流速，血流速度的改變可減少受阻動(dòng)脈供應(yīng)范圍內(nèi)的腦組織血流量，有缺血性壞死發(fā)生在相應(yīng)腦組織，使腦組織局部發(fā)生血供障礙，從而發(fā)生腦梗死[11]。本研究結(jié)果顯示，低分子肝素組患者治療后血小板聚集度、全血比黏度和紅細(xì)胞壓積等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明低分子肝素可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，減少血栓再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在急性期非大面積心源性腦梗死治療中，低分子肝素能促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，有較好的臨床療效，可明顯降低出血轉(zhuǎn)化率和再發(fā)梗死率，值得臨床推廣。

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