李 蒙

作為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，胃癌唯一根治的有效方法為手術(shù)切除病灶，但進(jìn)展期胃癌患者治療時(shí)采用根治性治療或姑息性治療仍有待商榷[1]。由于老年患者機(jī)體各器官功能減退，需考慮手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響，同時(shí)還考慮手術(shù)效果[2]。有些學(xué)者認(rèn)為根治手術(shù)對(duì)于多處轉(zhuǎn)移患者而言，會(huì)加快腫瘤進(jìn)展，同時(shí)增加患者術(shù)后創(chuàng)傷，因此建議進(jìn)行非手術(shù)治療或姑息性治療[3]。而有些學(xué)者則認(rèn)為根治性手術(shù)對(duì)于部分患者而言可改善患者預(yù)后。本研究對(duì)老年胃癌患者進(jìn)行姑息性手術(shù)與根治性手術(shù)的對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2014年11月于我院就診的共186例老年胃癌患者作為研究對(duì)象，按不同手術(shù)方法將所有患者分為姑息組(n=82例)和根治組(n=104例)。兩組患者中性別比例、年齡、分化程度和WHO分型等對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，具體見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>60歲；②經(jīng)磁共振成像(MRI)、CT及病理學(xué)等檢查確診進(jìn)展期胃癌；③告知所有患者及家屬試驗(yàn)?zāi)康募胺椒?，并簽署知情同意書?/p>

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腹腔內(nèi)外均有廣泛轉(zhuǎn)移者；②曾接受胃部切除手術(shù)者；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；④隨訪中因非腫瘤因素死亡者；⑤病理資料不全者。

1.4 研究方法 (1)手術(shù)方法：所有患者均進(jìn)行病灶切除手術(shù)，分為姑息性切除及根治性切除，胃切除方式主要為全胃切除和遠(yuǎn)端胃切除，全胃切除后患者進(jìn)行Roux-eny食管空腸吻合，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后患者行Billroth Ⅰ或Ⅱ式吻合[4]。根治性手術(shù)包括將原發(fā)性病灶、受累組織器官等肉眼所見病變組織切除、轉(zhuǎn)移病灶等切除，根據(jù)患者病情進(jìn)行術(shù)后淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括D1～3及PAND，其中第1～3站胃周淋巴結(jié)為D1～3，腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃為PAND。其中19例患者D1清掃，39例患者D2清掃，26例患者D3清掃，20例患者PAND清掃。(2)觀察指標(biāo)：①手術(shù)情況：對(duì)比兩組患者輸血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、平均住院時(shí)間等手術(shù)情況。②根治手術(shù)中不同根治程度的手術(shù)情況：對(duì)比根治程度為D1，D2，D3和PAND的患者的輸血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、平均住院時(shí)間等手術(shù)情況。③全胃切除中不同手術(shù)方式患者手術(shù)情況：對(duì)比全胃切除中姑息手術(shù)及根治手術(shù)對(duì)輸血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、平均住院時(shí)間等手術(shù)情況。④遠(yuǎn)端胃切除中不同手術(shù)方式患者手術(shù)情況：對(duì)比全胃切除中姑息手術(shù)及根治手術(shù)對(duì)輸血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、平均住院時(shí)間等手術(shù)情況。⑤生存率：隨訪方式包括電話、門診等，隨訪起點(diǎn)為術(shù)后出院，隨訪終點(diǎn)為患者失訪、死亡。隨訪3年內(nèi)，電話隨訪每個(gè)月1次，醫(yī)院復(fù)查3個(gè)月1次。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況 兩組患者中無死亡病例，根治組患者輸血量明顯少于姑息組(P<0.05)，余指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、平均住院時(shí)間等對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 根治手術(shù)中不同根治程度的手術(shù)情況 根治手術(shù)中不同切除范圍的患者的輸血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和平均住院時(shí)間等手術(shù)情況對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具體見表3。

表3 根治手術(shù)中不同根治程度的手術(shù)情況比較

2.3 全胃切除中不同手術(shù)方式患者手術(shù)情況 在全胃切除中，不同手術(shù)方式對(duì)輸血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和平均住院時(shí)間等手術(shù)情況對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見表4。

表4 全胃切除中不同手術(shù)方式患者手術(shù)情況比較

2.4 遠(yuǎn)端胃切除中不同手術(shù)方式患者手術(shù)情況 在全胃切除中，兩組患者對(duì)比輸血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和平均住院時(shí)間等手術(shù)情況對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見表5。

表5 遠(yuǎn)端胃切除中不同手術(shù)方式患者手術(shù)情況比較

2.5 生存率 術(shù)后1年時(shí)，姑息組中有64例存活，生存率為78.05%；根治組有101例存活，生存率為97.12%。術(shù)后2年時(shí)，姑息組中有49例存活，生存率為59.76%；根治組有83例存活，生存率為79.81%。術(shù)后3年時(shí)，姑息組中有17例存活，生存率為20.73%；根治組有62例存活，生存率為59.62%。兩組患者術(shù)后1年、2年、3年存活率對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3.討論

治療進(jìn)展期胃癌目前最常用的方法是D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)于局部晚期及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，淋巴結(jié)清掃范圍及擴(kuò)大根治手術(shù)范圍對(duì)延長患者生存期限、改善胃癌患者生存質(zhì)量有效與否仍存在爭議[5]。以往研究認(rèn)為，手術(shù)范圍的擴(kuò)大可增加患者手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)過程中發(fā)生癌細(xì)胞脫落的可能性大，加快癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散，患者的病死率增加[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍及根治手術(shù)范圍對(duì)已侵犯臟器或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者的預(yù)后改善有積極的作用[7]。

以往研究認(rèn)為擴(kuò)大根治手術(shù)可使機(jī)體全身性或局部性損傷增加[8]，但本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)大根治手術(shù)范圍與姑息切除手術(shù)對(duì)比，兩組患者的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血無明顯差異，這可能與以下原因有關(guān)：姑息手術(shù)時(shí)處理的界面處于組織器官或受侵犯的腫瘤組織內(nèi)，增加手術(shù)分離面積，且分離過程中發(fā)生微小血管出血需及時(shí)處理，手術(shù)操作時(shí)間大大延長[9]。根治術(shù)時(shí)處理緊靠血管根部的血管， 且進(jìn)行銳性分離， 手術(shù)快捷、安全，出血量得到有效控制。因此，如在病灶未侵犯大血管或無廣泛性轉(zhuǎn)移，且患者耐受病灶切除時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行擴(kuò)大根治手術(shù)治療[10]。本研究根據(jù)姑息術(shù)及根治術(shù)胃切除方法，將其分為遠(yuǎn)端胃切除及全胃切除，結(jié)果顯示，擴(kuò)大根治術(shù)與姑息手術(shù)對(duì)比，機(jī)體損傷無明顯增加。但如增加淋巴結(jié)清掃范圍，為避免機(jī)體發(fā)生不必要的損傷，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，同時(shí)滿足根治手術(shù)。

本研究結(jié)果提示，為提高患者術(shù)后生存率，對(duì)胃癌進(jìn)展期且符合根治手術(shù)條件的患者盡可能選擇根治手術(shù)，其原因在于擴(kuò)大根治術(shù)不會(huì)增加機(jī)體損傷，同時(shí)能更好地清除病灶。另外，對(duì)于進(jìn)展期胃癌發(fā)生全身性轉(zhuǎn)移或浸潤程度較高的患者傾向于姑息治療，這是由于患者無根治手術(shù)的適應(yīng)癥，只能選擇姑息手術(shù)治療。

綜上所述，胃癌根治術(shù)與姑息治療相比，患者生存期限可得到有效延長，且不會(huì)增加患者術(shù)后創(chuàng)傷。根治術(shù)患者創(chuàng)傷程度隨著切除范圍的增加而顯著增加，因此，擴(kuò)大根治術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)得到嚴(yán)格把握。

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