王 鵬

目前臨床上多采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石，資料顯示，不同氣腹壓力患者的應(yīng)激反應(yīng)不同，而過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)患者產(chǎn)生不良影響[1]。在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，CO2氣腹壓力通常會(huì)控制在10～14mmHg之間，但手術(shù)操作醫(yī)師為了獲得滿意的手術(shù)視野，往往無(wú)意識(shí)或下意識(shí)地提高氣腹壓力，從而增強(qiáng)患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生不良后果[2]。為了深入探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中老年患者適宜的CO2氣腹壓力，本研究以我院近年收治的膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，在腹腔鏡手術(shù)中采取不同氣腹壓力，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)分析總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年9月至2017年9月我院收治的膽囊結(jié)石老年患者100例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡60歲以上；②存在典型膽囊結(jié)石臨床癥狀，經(jīng)檢查確診為膽囊結(jié)石[3]；③術(shù)前經(jīng)B超檢查明確心、肺、肝功能基本正常，凝血功能正常；④腹腔鏡手術(shù)由同一組醫(yī)生操作完成；⑤患者知情同意本研究，簽署同意書(shū)，愿意配合研究的開(kāi)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝炎、胰腺炎、黃疸病史者；合并高血壓病者；術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者[4]。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組50例患者CO2氣腹壓力控制在10～13mmHg之間，男性20例，女性30例，年齡62～78歲，平均年齡65.9±3.8歲，單發(fā)18例，多發(fā)32例；對(duì)照組50例患者CO2氣腹壓力控制在14～16mmHg之間，男性22例，女性28例，年齡63～79歲，平均年齡65.5±3.7歲，單發(fā)19例，多發(fā)31例。兩組患者基線資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)照研究。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 本研究患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。麻醉前30分鐘先常規(guī)為患者肌肉注射1mg鹽酸戊乙奎醚和0.1g苯巴比妥鈉；患者進(jìn)入手術(shù)室后采取右頸內(nèi)靜脈穿刺給予輸液，同時(shí)檢測(cè)其中心靜脈壓，并于左橈動(dòng)脈穿刺收取其血液標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治觯徊捎檬娣姨?、羅庫(kù)溴銨、咪唑安定、依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并給予氣管插管后采用阿曲庫(kù)銨、異丙酚、瑞芬太尼復(fù)合吸入七氟烷以維持麻醉；待麻醉穩(wěn)定后10分鐘開(kāi)始手術(shù)操作，并采用自動(dòng)氣腹機(jī)向患者腹腔中緩慢注入CO2氣體，觀察組氣腹壓力控制在10～13mmHg之間，對(duì)照組氣腹壓力控制在14～16mmHg之間。

1.3 觀察指標(biāo) ①測(cè)定患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR);②于建立CO2氣腹前5分鐘、氣腹建立后30分鐘檢測(cè)兩組患者的應(yīng)激指標(biāo),包括血清皮質(zhì)醇(Cor)、白介素-6(IL-6)、血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)以及空腹血糖(Glu)；③檢測(cè)患者的動(dòng)脈血?dú)?，包括pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)。

2.結(jié)果

2.1 氣腹建立前后兩組患者應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較 CO2氣腹建立前5分鐘，兩組患者的Cor，IL-6，CRP以及Glu指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣腹建立后30分鐘，兩組患者的上述指標(biāo)均顯著上升，且觀察組的上升幅度明顯小于對(duì)照組，分別比較差異顯著(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 CO2氣腹建立前后兩組患者的應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較±s)

2.2 兩組患者CO2氣腹建立前后心率、血壓及PH值、PaCO2比較 CO2氣腹建立前5分鐘，兩組患者的HR，MAP，PH，PaCO2指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣腹建立后30分鐘，除PH值外，兩組患者的上述指標(biāo)均顯著上升，且觀察組上升幅度大于對(duì)照組，組間差異顯著(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CO2氣腹建立前后兩組患者的心率、血壓及PH值、PaCO2比較

3.討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)中過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成一定程度的損害。研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體無(wú)不良影響，而且能增強(qiáng)免疫力，而如果應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)則對(duì)患者的免疫功能、消化道等產(chǎn)生不良影響，尤其是老年患者機(jī)體代償能力低，對(duì)手術(shù)耐受力也較低，易導(dǎo)致手術(shù)失敗或預(yù)后不良[5]。研究資料顯示，氣腹、手術(shù)技術(shù)、麻醉方式均是應(yīng)激反應(yīng)的重要影響因素，能夠興奮交感神經(jīng)使得腎上腺素、去甲腎上腺素以及血壓升高，并能夠影響患者的心率、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等[6]。資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有一定的特殊性，即手術(shù)中CO2氣腹的建立能夠?qū)颊叩难h(huán)功能、內(nèi)分泌、免疫功能、呼吸功能以及顱內(nèi)壓產(chǎn)生一定的不良影響[7]。

本文對(duì)不同CO2氣腹壓力對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行了探討分析。結(jié)果顯示，CO2氣腹建立后30分鐘，兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓以及二氧化碳分壓均顯著升高，且觀察組患者的上升幅度小于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因?yàn)椋簹飧箷r(shí)患者的腹內(nèi)壓升高，從而使得其膈肌向頭端移位，同時(shí)患者的胸腔內(nèi)容積變小，導(dǎo)致胸腔壓力也隨之升高，因此，升高的腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓導(dǎo)致腔靜脈回流受阻，從而減少了回心血量，對(duì)心臟的舒張功能產(chǎn)生限制作用，進(jìn)而導(dǎo)致心臟指數(shù)及心輸出量下降；同時(shí)膈肌上移導(dǎo)致肺膨脹受限，增大了肺泡無(wú)效腔量并導(dǎo)致肺容量減小，大大降低了肺有效通氣量，從而致使CO2排出受限,氣腹中的CO2被大量吸收引起高碳酸血癥，導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加重，機(jī)體的交感神經(jīng)興奮性相應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致患者心率及血壓明顯升高，而且CO2氣腹壓力越大，其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的上述不良影響越嚴(yán)重[8]。此外，老年患者的肺、心儲(chǔ)備功能較差，代償能力較低，因此，氣腹對(duì)其呼吸功能、循環(huán)功能等系統(tǒng)的影響更加明顯，這提高了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此， 筆者建議在不影響手術(shù)操作的前提下，老年患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)中要盡可能控制好氣腹壓力，通常氣腹壓力維持在12mmHg左右即可滿足手術(shù)操作要求，以最大程度上減輕其對(duì)患者的不良影響。本研究中以Cor，IL-6，CRP以及Glu等指標(biāo)作為判斷患者應(yīng)激強(qiáng)度的主要應(yīng)激指標(biāo)。研究表明，當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，能夠興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，從而導(dǎo)致Cor，CRP以及Glu水平升高，其升高程度隨著應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)而上升[9]。本研究結(jié)果顯示，CO2氣腹建立后30分鐘時(shí)，兩組患者的Cor，CRP以及Glu水平顯著升高，明顯高于氣腹建立前，而且觀察組患者的上述指標(biāo)升高幅度小于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組患者的應(yīng)激反應(yīng)弱于對(duì)照組，這提示隨著CO2氣腹壓力的增加，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)也增強(qiáng)。本研究結(jié)果還顯示，CO2氣腹建立后患者的IL-6均顯著升高，觀察組升高幅度小于對(duì)照組。IL-6是改變機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫功能的關(guān)鍵介質(zhì)，反映了機(jī)體內(nèi)分泌功能及腎上腺細(xì)胞的活躍程度，因此，IL-6水平的上升反映了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，IL-6水平越高，說(shuō)明機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)[10]。此外，對(duì)于老年膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，要重視其生理功能的特殊性，在保證手術(shù)視野的前提下適當(dāng)減小CO2氣腹壓力，同時(shí)術(shù)中要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和預(yù)防，并在術(shù)后盡快將CO2氣體排放干凈，確保手術(shù)安全。

綜上所述，較低CO2氣腹壓力可顯著降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。

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