史冬梅益歡歡史霞張耀東馮瑞玲

1鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院耳鼻喉科2 NICU(鄭州450018)

隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）的新生兒存活率呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢，但存活新生兒遺留的后遺癥也明顯增加[1]。聽力障礙作為近年來常見的新生兒先天性疾病之一，對新生兒的健康成長帶來了巨大的威脅[2]。據(jù)臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，新生兒出現(xiàn)聽力缺損的發(fā)病率為0.1～0.3%[3]，發(fā)病率明顯高于其他新生兒先天性疾病，新生兒聽力篩查（Universal Newborn Hearing Screening，UNHS）作為目前快速診斷新生兒聽力缺陷的主要途徑，隨著其在臨床診斷中的廣泛應(yīng)用，針對新生兒進(jìn)行篩查的自動聽性腦干反應(yīng)（automatic auditory brainstem response，AABR）檢測也成為了諸多研究學(xué)者所研究的內(nèi)容[3]。新生兒聽力篩查、早期診斷、早期干預(yù)是減少聽力損失致殘的三個重要環(huán)節(jié)，而篩查的方法和模式是重中之重，目前國內(nèi)危重新生兒采用AABR聯(lián)合OAE篩查外，其他新生兒通常采用OAE進(jìn)行篩查[4]。基于此，本研究除對危重新生兒采用上述聯(lián)合篩查外，同時對其他的新生兒進(jìn)行聯(lián)合篩查，并比較其與單獨采用OAE或AABR篩查的檢出率差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2015年1月～2017年6月選取了我院收治的846例有疾病的新生兒作為研究對象，按其病情將其分為危重新生兒組（416例）、普通新生兒組430例，同時又按胎齡將其分為足月兒組（402例，其中危重新生兒218例，普通新生兒184例）、早產(chǎn)兒組（444例，其中危重新生兒198例，普通新生兒246例）。另外正常對照新生兒組（178例）為來院進(jìn)行健康體檢的正常對照新生兒。所有研究均得到新生兒及其監(jiān)護(hù)人的知情同意。每組患兒一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

各組新生兒入科均采取自動聽性腦干反應(yīng)測試（AABR測試）和耳聲發(fā)射測試（OAE測試）進(jìn)行聽力篩查，其中AABR測試使用德國麥科聽力儀器公司的AABR-MB11測試系統(tǒng)對新生兒進(jìn)行聽力篩查，OAE測試使用美國GSI 70聽力篩查儀做畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）篩查，做好對篩查結(jié)果的記錄。

1.3 評價指標(biāo)

OAE測試采用f2為2kHz、3kHz、4kHz Hz,f2/f1=1.2,強(qiáng)度為L1=55dB、L2=65dB SPL的三組純音進(jìn)行測試。引出的DPOAE值2kHz不小于-3dB、3kHz不小于-3dB、4kHz不小于-5dB；信噪比SNR≥10dB;三個頻率中至少兩個頻率符合以上條件，測試結(jié)果則自動判定為“PASS”（通過），否則視不同情況自動判定為“REFER”（未通過）、“NOISE”（噪音）或者“ABORT”（中斷）.AABR測試采用CE-Chirp刺激聲，測試聲強(qiáng)為國際標(biāo)準(zhǔn)35 dBnHL，測試結(jié)果自動顯示為“PASS”（通過）或“REFER”（未通過），二者測試均在環(huán)境噪聲低于40 dB（A)的安靜房間中進(jìn)行。記錄兩組中未通過聽力篩查的新生兒例數(shù)，統(tǒng)計不同組別新生兒在不同聽力篩查方法下的未通過率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對本次研究中的測量和統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行計算處理，對其統(tǒng)計的計量資料采用（%）表示，使用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情新生兒的聽力篩查未通過率比較

結(jié)果顯示，危重新生兒組、普通新生兒組和正常新生兒組經(jīng)OAE測試后的未通過率分別為11.78%、7.93%和6.87%，經(jīng)AABR測試后的未通過率分別為12.38%、8.36%和7.03%，經(jīng)OAE聯(lián)合AABR測試后的未通過率分別為17.67%、13.45%和7.89%；OAE、AABR、OAE聯(lián)合AABR的未通過率在各組之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.82,11.39,20.29,P均＜0.05），且危重新生兒組的OAE、AABR、OAE聯(lián)合AABR的未通過率均高于其他兩組（OAE：與普通新生兒組比較χ2=7.16，P＜0.05，與正常新生兒組比較χ2=6.87，P＜0.05；AABR：與普通新生兒組比較χ2=7.32，P＜0.05，與正常新生兒組比較χ2=7.44，P＜0.05；OAE聯(lián)合AABR：與普通新生兒組比較χ2=5.62，P＜0.05，與正常新生兒組比較χ2=19.07，P＜0.05）；危重新生兒、普通新生兒組的OAE、AABR、OAE聯(lián)合AABR未通過率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（危重新生兒組χ2=14.57,普通新生兒組χ2=18.46，P＜0.05），但正常新生兒組的OAE、AABR、OAE聯(lián)合AABR未通過率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.35，P＞0.05）；危重新生兒、普通新生兒組OAE聯(lián)合AABR均分別高于單獨OAE測試和單獨AABR測試（危重新生兒：與OAE比較χ2=11.49，P＜0.05，與AABR比較χ2=9.11，P＜0.05；普通新生兒：與OAE比較χ2=14.02，P＜0.05，與AABR比較χ2=11.50，P＜0.05），而單獨OAE測試和單獨AABR測試差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（危重新生兒χ2=0.32，P＞0.05；普通新生兒χ2=0.56，P＞0.05），正常新生兒組OAE、AABR、OAE聯(lián)合AABR測試后的未通過率無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.27，0.94，P均＞0.05），具體見表1。

2.2 不同胎齡新生兒的聽力篩查未通過率比較

結(jié)果顯示，足月兒組、早產(chǎn)兒組經(jīng)OAE測試后的未通過率分別為6.23%、10.59%，經(jīng)AABR測試后的未通過率分別為13.64%、19.14%，經(jīng)OAE聯(lián)合AABR測試后的未通過率分別為15.64%、21.85%，兩組的OAE、AABR、OAE聯(lián)合AABR未通過率相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.17,4.56,5.24，P均＜0.05），且早產(chǎn)兒組均高于足月兒組；每組的OAE、AABR、OAE聯(lián)合AABR未通過率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（足月兒組χ2=19.55,早產(chǎn)兒組χ2=21.56，P＜0.05），且OAE聯(lián)合AABR的未通過率均高于單獨OAE測試和單獨AABR測試，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（足月兒組：與OAE比較χ2=18.43，P＜0.05，與AABR比較χ2=3.13，P＜0.05；早產(chǎn)兒組：與OAE比較χ2=20.72，P＜0.05，與 AABR 比較χ2=2.95，P＜0.05），見表2。

3 討論

臨床研究表明，引發(fā)新生兒出現(xiàn)聽力受損的因素主要包括噪音、病毒感染以及胎兒宮內(nèi)窘迫、遺傳和高膽紅素血癥等因素[5]。隨著近年來臨床治療和護(hù)理水平的不斷提高，針對新生兒的重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)也日益提升，在提高了新生兒存活率的同時，也進(jìn)一步降低了新生兒的聽力受損發(fā)生率[6]。在NICU內(nèi)，新生兒由于各項器官系統(tǒng)發(fā)育的不成熟，從而導(dǎo)致聽覺中樞或耳蝸毛細(xì)胞對缺氧缺血較為敏感，因此其出現(xiàn)聽力受損的幾率也相對較高[7]。同時，核黃疸、高膽紅素血癥、極低體重新生兒、缺氧缺血及細(xì)菌性感染，還有一些遺傳因素，如OTOF基因、SLC17A8基因等，也將引發(fā)新生兒出現(xiàn)聽力篩查不通過的情況[8]。UNHS是指通過耳聲發(fā)射或自動聽性腦干反應(yīng)等常規(guī)檢驗方法，以此來針對新生兒在出生后的聽覺能力進(jìn)行檢查和評估[9]。根據(jù)臨床研究報道，早產(chǎn)新生兒和高危因素新生兒出現(xiàn)聽力損失的發(fā)病率相對較大，而這也使針對高危因素新生兒的聽性腦干反應(yīng)檢測成為了新生兒聽力受損的主要途徑[10-12]。早期診斷、早期干預(yù)是解決由于聽力損失致殘率的很關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，而早期診斷、早期干預(yù)前提是早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)。建立這樣一種新生兒聽力篩查的模式至關(guān)重要[13]。目前一般都是對危重新生兒做OAE和AABR聯(lián)合篩查，其他新生兒只是做單項OAE的篩查。本文結(jié)果提示除了具有高危因素的新生兒做OAE和AABR聯(lián)合篩查外，早產(chǎn)兒和普通新生兒也要進(jìn)行OAE和AABR聯(lián)合篩查。

3.1 OAE和AABR單獨篩查的局限性

OAE作為臨床中常見的新生兒聽力篩查手段，其具有較好的靈敏度，加之其測試的方式較為簡便，為臨床篩查工作的開展產(chǎn)生了積極的影響[14]。但是當(dāng)新生兒羊水殘留在耳道未被吸收、外耳道中的胎脂等殘留物、環(huán)境噪聲或新生兒哭鬧出現(xiàn)動作以及中耳有病變等時會導(dǎo)致OAE篩查不通過[15]。另外OAE僅僅反應(yīng)外毛細(xì)胞功能，不能反應(yīng)內(nèi)毛細(xì)胞及其耳蝸傳入通路的功能，而聽神經(jīng)病主要是內(nèi)毛細(xì)胞傳入通路或突觸有問題，排除中耳病變OAE檢測是通過的，所以O(shè)AE檢測具有一定的局限性。本研究結(jié)果顯示，危重新生兒組、普通新生兒組和正常新生兒組經(jīng)OAE測試后的未通過率分別為14.06%、7.93%和6.87%，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.82，P＜0.05），且危重新生兒組的未通過率均高于其他兩組（χ2=7.16，6.87，P＜0.05）。另外結(jié)果還提示足月兒組、早產(chǎn)兒組OAE測試后的未通過率分別為6.23%、10.59%，早產(chǎn)兒組明顯高于足月兒組（χ2=5.17,P＜0.05）。結(jié)果提示新生兒的病情越重、胎齡越小，OAE的篩查未通過率越高，患兒的病情、胎齡可能會影響新生兒AABR篩查的通過率。

表1 比較不同病情新生兒的聽力篩查未通過率[n（%）]Table 1 Comparison of hearing screening failure rates for newborns with different diseases[n(%)]

表2 比較不同胎齡新生兒的聽力篩查未通過率[n（%）]Table 2 Comparison of hearing screening failure rates for Newborn with different gestational ages[n(%)]

AABR是在ABR基礎(chǔ)上所發(fā)展的一種聽力篩查技術(shù)，可以反應(yīng)出耳蝸以及聽覺傳入通路結(jié)構(gòu)和功能的改變，且不受中耳病變等影響。雖然克服了OAE檢測的缺點，但AABR同樣也具有它的局限性，比如遺傳性的聽力損失可能會引起遲發(fā)性或漸進(jìn)性的聽力障礙，新生兒篩查時AABR顯示是正常通過的。本研究在對不同組別新生兒使用AABR進(jìn)行檢測時，發(fā)現(xiàn)危重新生兒組、普通新生兒組和正常新生兒組經(jīng)AABR測試后的未通過率分別為15.26%、8.36%和7.03%，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.39，P＜0.05），且危重新生兒組的未通過率均高于其他兩組（χ2=5.62，19.07，P＜0.05）。另外結(jié)果還提示足月兒組、早產(chǎn)兒組AABR測試后的未通過率分別為13.64%、19.14%，早產(chǎn)兒組明顯高于足月兒組（χ2=4.56，P＜0.05）。提示新生兒的病情越重、胎齡越小，AABR的篩查未通過率越高，患兒病情、胎齡可能影響AABR篩查通過率。

3.2 OAE和AABR聯(lián)合篩查的優(yōu)越性

本研究在對OAE和AABR聯(lián)合篩查進(jìn)行調(diào)查時，發(fā)現(xiàn)危重新生兒組、普通新生兒組和正常新生兒組經(jīng)OAE聯(lián)合AABR測試后的未通過率分別為17.67%、13.45%和7.89%，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.29，P＜0.05），且危重新生兒組的未通過率均高于其他兩組（χ2=5.62，19.07，P＜0.05）。其中危重新生兒、普通新生兒組的三種測試（OAE、AABR、OAE聯(lián)合AABR）未通過率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（危重新生兒組χ2=14.57,普通新生兒組χ2=18.46，P均＜0.05），且OAE聯(lián)合AABR未通過率高于單獨OAE測試和單獨AABR測試（危重新生兒：與OAE比較χ2=11.49，P＜0.05，與AABR比較χ2=9.11，P＜0.05；普通新生兒：與OAE比較χ2=14.02，P＜0.05，與AABR比較χ2=11.50，P＜0.05）。另外還提示足月兒組、早產(chǎn)兒組OAE聯(lián)合AABR測試后的未通過率分別為15.64%、21.85%，早產(chǎn)兒組明顯高于足月兒組（χ2=5.24，P＜0.05），說明相較于OAE和AABR的單獨測試，OAE和AABR聯(lián)合篩查發(fā)揮出了更高的篩查效果，未通過的新生兒人數(shù)更多，減少了誤診或漏診現(xiàn)象發(fā)生，與文獻(xiàn)[4]報道結(jié)果一致。由此可見，通過OAE與AABR的聯(lián)合篩查，將進(jìn)一步提高篩查結(jié)果的未通過率，為早期診斷、早期干預(yù)提供更科學(xué)的依據(jù)，從而降低因聽力損傷造成的致殘率。

既往研究認(rèn)為，僅應(yīng)當(dāng)針對NICU新生兒采取聯(lián)合篩查的方式，而本研究認(rèn)為，新生兒的OAE與AABR聯(lián)合篩查也應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于其他具備測試條件的新生兒群體，減少新生兒聽力篩查的漏診率，確保篩查結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。同時由于OAE和AABR各自存在一定的局限性，導(dǎo)致一些遲發(fā)性或漸進(jìn)性的遺傳性聽力障礙新生兒未被及時檢出，基于此，2014年王秋菊等在《中國百萬新生兒聽力及基因聯(lián)合篩查項目啟動會》上提出在對新生兒進(jìn)行聽力篩查的同時應(yīng)加上耳聾基因的篩查，提高耳聾檢出率。

總之，OAE聯(lián)合AABR篩查模式可對單一方法篩查模式進(jìn)行有效補(bǔ)充，在危重新生兒及早產(chǎn)兒中的篩查未通過率較高，應(yīng)積極在早產(chǎn)兒及危重新生兒群體中推廣應(yīng)用。

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