江采曄 卓明英 吳倩倩 韋玉琴 陳肇臻 楊育儒

廈門長庚醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廈門 361028）

人工耳蝸植入(以下簡稱CI)是目前重度極重度感音神經(jīng)性聾最為有效的康復(fù)手段，人工耳蝸產(chǎn)品也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)史上最成功的生物醫(yī)學(xué)裝置。多導(dǎo)人工耳蝸誕生30多年來，其軟硬件技術(shù)不斷提高，CI患者聽覺語言康復(fù)效果不斷得到進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)癥也不斷拓展。對于手術(shù)技術(shù)而言，近年來多認(rèn)為手術(shù)植入考慮微創(chuàng)、精準(zhǔn)手術(shù)以及殘余聽力保留技術(shù)等；由于我國絕大多數(shù)接受手術(shù)者為幼兒，小切口微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)手術(shù)逐漸成為主流，宋躍帥[1]及陳世琴等[2]亦明確微創(chuàng)人工耳蝸植入在電極正確植入鼓階的前提下，有助于降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，并具有外形美觀，手術(shù)切口小，術(shù)中創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)中鼓階造孔內(nèi)注入透明質(zhì)酸、地塞米松等藥物，可以使植入更順暢、減少電極損傷內(nèi)耳,是比較常用的方法，但無論何種外科技術(shù)，鼓階造口后內(nèi)耳淋巴液微環(huán)境難免不受影響，而鼓階藥物使用能有多大幫助仍不確定。本研究探討術(shù)中耳蝸造孔鼓階注入透明質(zhì)酸及地塞米松等藥物，比較術(shù)中及術(shù)后NRT檢測結(jié)果，分析術(shù)中鼓階注入這兩種藥物的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年6 月到2016年1月在廈門長庚醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科由同一位醫(yī)師使用Cochlear公司的CI512及CI24RE兩款植入體，行小切口微創(chuàng)CI手術(shù)，此兩款產(chǎn)品植入體皆為彎電極，電極形態(tài)及性狀完全相同。73例極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒進(jìn)行75耳手術(shù)（其中2例同期雙側(cè)植入），平均月齡50個(gè)月（平均年齡4歲2個(gè)月，最小月齡11個(gè)月，最大年齡12歲6個(gè)月）；術(shù)前顳骨高分辨率CT及MRI內(nèi)耳成像均未見耳蝸畸形及耳蝸纖維骨化；術(shù)后行內(nèi)聽道斯氏位檢查皆示電極位置正確并完全植入；所有患兒未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。29耳為未注藥物組（以下簡稱N組），術(shù)中耳蝸造孔后未行鼓階內(nèi)注射藥物；26耳為地塞米松組（以下簡稱DXM組），耳蝸造孔后于鼓階內(nèi)注入地塞米松1ml；20耳為透明質(zhì)酸組（以下簡稱HA組），耳蝸造孔后于鼓階內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉1ml。各組基本資料見表1。本項(xiàng)目已通過我院倫理委員會論證，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

Neural Response Telemetry(NRT)軟件是由Zurich大學(xué)編寫，專門用來記錄并儲存語言處理器各種數(shù)據(jù)[3]。NRT是利用CI本身對聽神經(jīng)發(fā)出電刺激，用來檢測并記錄聽神經(jīng)遠(yuǎn)端的動作電位。此外，NRT也可以測量聽神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。

手術(shù)均為經(jīng)耳后小切口（2.8cm）徑路，皮膚切口多為近發(fā)際，顳肌骨膜瓣切口近骨性外耳道口與皮膚切口錯(cuò)位切開；開放乳突，以砧骨短腳尖為標(biāo)志開放面隱窩，磨除圓窗龕直視圓窗膜。此后，按Cochlear公司手術(shù)醫(yī)生指南方法進(jìn)行，其耳蝸開窗用1.0mm直徑金鋼鉆頭，于圓窗膜前下方鼓階造孔（直徑約1.2～1.3mm），隨后DXM組及HA組緩慢注入相應(yīng)藥物，藥物以麻醉長針頭接上1ml已抽入藥物的注射器并排氣后以每秒約0.1ml速度緩慢注入鼓階，鼓室內(nèi)放置止血棉片吸附溢出的藥液，并留置棉片約10分鐘后取出，AOS法植入電極，再以自體筋膜封閉造孔，分層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)靜脈使用頭孢曲松7天及地塞米松（0.15mg/kg，QD）3天。電極植入后采用NRT軟件以160-180毫伏進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測，先以160毫伏測試一次，若有無反應(yīng)電極，再以180毫伏復(fù)測后記錄反應(yīng)電極及閾值，術(shù)后2周開機(jī)時(shí)進(jìn)行第二次監(jiān)測，先以130毫伏測試一次，若有無反應(yīng)電極，再以150毫伏復(fù)測，若仍無有反應(yīng)電極，再增加至180毫伏復(fù)測后記錄反應(yīng)電極及閾值，收集5個(gè)電極（從耳蝸底周的高頻段電極（第1,6電極）到蝸頂方向的低頻段電極（第16,22電極），及位于中間的第11電極）的閾值進(jìn)行分析，以比較耳蝸底周近造孔處與蝸頂方向遠(yuǎn)離造孔處電極電刺激傳導(dǎo)的有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，經(jīng)檢定數(shù)據(jù)符合變異數(shù)相同假設(shè)，以O(shè)ne-way analysis of variance(ANOVA)分析三組NRT反應(yīng)電極個(gè)數(shù)及閾值的差異。再將電極分為高頻段（第1,6電極）、低頻段（第16,22電極）等2組以χ2檢定N、DXM、HA等三組間無反應(yīng)電極比率，以ANOVA分析高、低頻段閾值的差異，事后檢定以Scheffe法操作。三組NRT平均閾值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，N組及HA組符合正態(tài)分布以成對t檢驗(yàn)來檢驗(yàn)各組術(shù)中及開機(jī)時(shí)閾值變化及組內(nèi)高、低頻段的閾值差異。DXM組不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon符號等級檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRT反應(yīng)電極個(gè)數(shù)（表2）

N、DXM及HA等三組間在術(shù)中NRT監(jiān)測時(shí)，反應(yīng)的電極個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.64）。三組間術(shù)后開機(jī)NRT反應(yīng)的電極個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.85），進(jìn)一步區(qū)分為高頻段及低頻段電極來比較，術(shù)中及術(shù)后無反應(yīng)電極個(gè)數(shù)比率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（高頻段術(shù)中χ2=1.56,P=0.46，高頻段術(shù)后χ2=0.48,P=0.79；低頻段術(shù)中χ2=2.34,P=0.31，低頻段術(shù)后χ2=3.22,P=0.20）

2.2 NRT平均閾值（表3）

N、DXM及HA等三組間在術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后2周開機(jī)時(shí)，NRT平均閾值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.13，0.77），但在術(shù)中監(jiān)測高頻段中DXM組的反應(yīng)閾值顯著低于HA組的反應(yīng)閾值（P=0.048）。各組在術(shù)后開機(jī)測得的NRT閾值較術(shù)中監(jiān)測的閾值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（N組t=10.71,P＜.01,DXM 組 t=8.42,P＜.01,HA 組 t=6.46,P＜.01）。N、DXM及HA等各組內(nèi)，包括術(shù)中及術(shù)后開機(jī)時(shí)，低頻段電極反應(yīng)閾值均顯著低于高頻段閾值（術(shù)中:N組t=-5.92,P＜.01,DXM組t=-4.33,P＜.01,HA組t=-8.20,P＜.01;術(shù)后開機(jī)時(shí):N組t=-3.75,P＜.01,DXM組t=-6.67,P＜.01,HA組t=-6.15,P＜.01）。

3 討論

圖1 術(shù)中及術(shù)后2周各電極NRT平均閾值及其平均值Fig.1 Mean NRT thresholds during operation and at 2 weeks postoperatively

表1 研究對象基本資料Table 1 Characteristics of study samples

一般認(rèn)為術(shù)中使用NRT技術(shù)監(jiān)測電誘發(fā)聽神經(jīng)復(fù)合動作電位（ECAP）,能快速、準(zhǔn)確地判斷人工耳蝸裝置的完好性和客觀聽覺反應(yīng)，因操作簡單快

微創(chuàng)CI技術(shù)除了切口小以外，術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷內(nèi)耳，電鉆不要觸及聽骨鏈，鼓階造孔不直接磨進(jìn)鼓階，而是以尖針劃開骨內(nèi)膜打開鼓階，避免空氣、血液及骨粉屑進(jìn)入內(nèi)耳，不要用吸引器進(jìn)行吸引內(nèi)耳，植入電極方法強(qiáng)調(diào)柔技術(shù)等；最大程度上減低對內(nèi)耳的損傷，保持淋巴液內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定[5]。為了手術(shù)植入電極柔順以及減少術(shù)后耳蝸纖維化，不少研究使用透明質(zhì)酸及地塞米松注入鼓階[7-13]。速而被常規(guī)應(yīng)用于CI手術(shù)[3]。其測得的反應(yīng)閾值強(qiáng)度可作為調(diào)機(jī)時(shí)語言處理器設(shè)定的參考[6]。隨后更有研究指出，術(shù)中NRT的閾值可以預(yù)測語前聾患兒術(shù)后一個(gè)月行為測聽的表現(xiàn)，兩者有正相關(guān)[7]。

人工耳蝸公司不斷在開發(fā)減少術(shù)中對耳蝸產(chǎn)生損傷的產(chǎn)品，并方便讓術(shù)者便捷的將電極植入鼓階。2002年Cochlear公司推出Nucleus 24 Countour Advance產(chǎn)品，以及推廣進(jìn)極止芯法（advance-off-stylet，AOS）植入電極，這一設(shè)計(jì)理念可以減少對耳蝸外側(cè)壁軟組織損傷，而保護(hù)耳蝸內(nèi)結(jié)構(gòu)；在其最新產(chǎn)品CI512仍保留這一電極設(shè)計(jì)。

先天性感音神經(jīng)性聾病因復(fù)雜，每位聾病患者其耳蝸外淋巴液等內(nèi)環(huán)境情況并不明確；在實(shí)際手術(shù)操作中，耳蝸造孔鼓階內(nèi)確保不進(jìn)入空氣、血液及骨粉等有一定難度；也有發(fā)現(xiàn)部分患者耳蝸內(nèi)淋巴液“枯竭”現(xiàn)象。此外，鼓階開放后并進(jìn)行電極植入，其電極植入壓力及鼓階淋巴液流體力學(xué)發(fā)生變化，難免鼓階外淋巴液環(huán)境不發(fā)生變化，而殘余聽力的保留也比較困難；因此，除了使用更先進(jìn)的產(chǎn)品，提高術(shù)者的微創(chuàng)手術(shù)技巧外，許多學(xué)者也在研究如何使用藥物讓植入電極更柔順、術(shù)后耳蝸內(nèi)炎癥反應(yīng)輕微以及植入電極傳導(dǎo)性能更好，并達(dá)到保存殘余聽力等。

表2 術(shù)中及術(shù)后2周各電極NRT無反應(yīng)個(gè)數(shù)（比率%）Table 2 Ratios of non-responsible electrodes during operation and 2-week postoperatively(%)

表3 術(shù)中及術(shù)后2周各電極NRT平均閾值Table 3 NRT thresholds during operation and at 2 weeks postoperatively

本研究N、DXM及HA等三組間在術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后開機(jī)時(shí)NRT有反應(yīng)的電極個(gè)數(shù)及比率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未達(dá)顯著差異；三組間在術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后開機(jī)的NRT平均閾值在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未達(dá)顯著差異，但在術(shù)中，高頻段電極中DXM組閾值明顯低于HA組，而N組則介于兩者之間；說明術(shù)中鼓階注入地塞米松可短暫降低高頻電極反應(yīng)閾值，但術(shù)后2周開機(jī)時(shí)則無此傾向，2015年一國內(nèi)臨床研究[11]討論類似課題，其對照組以耳蝸開窗前地塞米松針劑浸泡術(shù)腔及電極半小時(shí)，實(shí)驗(yàn)組再加上術(shù)后經(jīng)靜脈使用甲強(qiáng)龍7天，該研究結(jié)果于術(shù)中兩組電極阻抗無顯著差異，可能說明經(jīng)圓窗膜浸泡糖皮質(zhì)激素對術(shù)中無明顯降低電阻作用，而在手術(shù)1個(gè)月后經(jīng)鼓室圓窗聯(lián)合全身靜脈給藥途徑的實(shí)驗(yàn)組電極阻抗明顯低于局部單獨(dú)使用的對照組，在高頻段尤為明顯，提示糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用更有利于降低耳蝸植入后電極周圍纖維化組織形成，而本研究中耳蝸開窗后局部注射地塞米松針劑雖浸泡10分鐘，但因地塞米松為水溶液性質(zhì)不易停留于耳蝸內(nèi)，且手術(shù)患兒術(shù)后靜脈使用地塞米松僅3天，對于耳蝸局部的抗炎效果可能不足，并觀察到術(shù)后2周開機(jī)時(shí)三組中，N組高頻電極反應(yīng)閾值相較于術(shù)中閾值下降最為明顯，因此不能排除術(shù)中耳蝸造孔內(nèi)緩慢注射創(chuàng)傷內(nèi)耳環(huán)境，方導(dǎo)致2周開機(jī)時(shí)電極反應(yīng)閾值DXM組反而較N組為高。糖皮質(zhì)激素對組織細(xì)胞的抗炎作用已被普遍認(rèn)可，而如何更加柔和而有效的局部用藥，仍有待探討。后續(xù)研究將為采用長效型糖皮質(zhì)激素或混懸液劑型，延長其作用時(shí)間，或于鼓室內(nèi)留置糖皮質(zhì)激素浸泡之明膠海綿，或聯(lián)合全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等方法，尋找適合應(yīng)用于臨床、便捷且經(jīng)濟(jì)的操作，提高CI植入后電信號傳導(dǎo)效能。

耳蝸造孔處使用透明質(zhì)酸，歸納為3種作用：①潤滑劑[12,13]：減少摩擦力，可使術(shù)者較輕易地將電極完全植入，減少耳蝸創(chuàng)傷；②封膜[12]：耳蝸造孔后滴一滴透明質(zhì)酸于造孔處，可避免淋巴液外漏，并防止血液或術(shù)中使用的生理鹽水進(jìn)入鼓階；③沖洗劑：在耳蝸造孔后于鼓階緩慢注入透明質(zhì)酸將骨粉、空氣及血塊沖洗出來，以提高電信號的傳導(dǎo)效率。

本研究的透明質(zhì)酸組中，術(shù)中NRT監(jiān)測時(shí)僅有一患耳出現(xiàn)無反應(yīng)電極2個(gè)，其余19個(gè)患耳皆為有反應(yīng)電極；此外，由于經(jīng)鼓階沖出氣泡、血塊及骨粉，耳蝸造孔視野更清晰，植入電極手感更柔順方便，術(shù)中局部使用透明質(zhì)酸仍有一定價(jià)值。本研究各組在術(shù)后2周開機(jī)測得的閾值均較術(shù)中監(jiān)測的閾值明顯降低，表明耳蝸植入電極后耳蝸內(nèi)機(jī)體修復(fù)其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，可以改善CI電極信號的傳導(dǎo)，其中更以N組高頻電極閾值下降最為明顯，因此藥物直接注入耳蝸內(nèi)對內(nèi)耳精細(xì)結(jié)構(gòu)可能造成影響。本研究結(jié)果中，低頻電極NRT反應(yīng)閾值明顯低于于高頻電極的反應(yīng)閾值（圖1），劉偉等[14]在榮昌豬植入電子耳蝸的研究中亦有相似結(jié)果，近耳蝸圓窗處的高頻電極閾值高于其他電極，耳蝸尖部的低頻ABR恢復(fù)較高頻早，其原因主要考慮與EABR刺激電流的性質(zhì)、刺激電極位置、電極與螺旋神經(jīng)節(jié)及耳蝸神經(jīng)的距離等條件有關(guān)。根據(jù)本研究結(jié)果可能原因?yàn)棰購濍姌O在蝸頂處與窩軸的貼合較佳，距離適當(dāng)；②蝸頂距離耳蝸造孔處距離較遠(yuǎn)，受外界擾動較小，如造孔時(shí)鉆頭的振動損傷較小、骨粉殘留較少、電極植入時(shí)產(chǎn)生的摩擦創(chuàng)傷較小等。另外，高頻電極中DXM組與HA組間NRT閾值達(dá)顯著差異，而低頻區(qū)則否，考慮因高頻電極位置與造孔處相近，可受藥物的影響導(dǎo)致差異，其中除了藥物本身的藥理作用外，亦無法排除藥物溶液本身的導(dǎo)電性不同所致，而低頻電極微環(huán)境相對恒定，且藥物可能不易到達(dá)蝸頂，低頻區(qū)受外界擾動小，因此，低頻區(qū)三組間閾值無顯著差異。

NRT所記錄的動作電位反應(yīng)及其閾值與遠(yuǎn)期聽功能恢復(fù)的程度有無相關(guān)，亦需進(jìn)一步探討。以現(xiàn)今易取得的手段盡可能探索微創(chuàng)、甚至無創(chuàng)技術(shù)，為將來可能有更好的康復(fù)手段留下空間，人工聽覺技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用仍有待多方面的研究探索。

4 結(jié)論

人工耳蝸植入術(shù)中于鼓階注入地塞米松或透明質(zhì)酸并不影響NRT檢測時(shí)有反應(yīng)的電極數(shù)量，但在高頻電極中，鼓階注入地塞米松可于術(shù)中降低NRT反應(yīng)閾值，然而更加柔和而有效的局部用藥途徑仍有待探討。

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