龔桃根 鄭銓藝 柯朝陽 曾凡倩 廖志芳

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）耳鼻咽喉科（深圳518020）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常見的外周性前庭疾病。主要表現(xiàn)為體位改變時誘發(fā)短暫眩暈發(fā)作。發(fā)病率為10.7～64／10萬人[1]。大部分BPPV沒有確切的病因，稱為原發(fā)性BPPV或特發(fā)性BPPV[2,3]。3%～25.2%[2,4,5]的BPPV與頭部外傷、手術(shù)、突發(fā)性聾、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等致病因素相關(guān)，稱為繼發(fā)性BPPV。

突發(fā)性聾（idiopathic sudden sensorineural hearing loss，ISSNHL）是耳科的常見病。發(fā)病率為5～30／10萬人[6]。5.4%～17.4%[7,8]的突發(fā)性聾可并發(fā)BPPV。許多研究[9-11]表明突發(fā)性聾并發(fā)BPPV預(yù)示著迷路廣泛嚴(yán)重受損，聽力預(yù)后相對較差。然而，突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV的臨床特點(diǎn)和經(jīng)過是否不同于原發(fā)性BPPV?目前研究較少，各學(xué)者觀點(diǎn)不一。本研究比較分析突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV與原發(fā)性BPPV的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，探討其可能發(fā)病機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究病例來自暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）耳內(nèi)科，時間2014年9月～2017年1月。突發(fā)性聾198例，其中28例伴BPPV。男11例，女17例。年齡12～82歲，平均46.0±17.2歲；原發(fā)性BPPV59例。男21例，女38例。年齡12～82歲，平均46.2±14.5歲。

1.2 診斷與治療

突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年中華醫(yī)學(xué)會制訂的指南[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確病因的感音神經(jīng)性聾；發(fā)病時間＞1周；糖尿病患者不能耐受激素治療者；隨訪時間不足3個月者。采用綜合治療方案，包括糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及高壓氧艙治療。

BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會2017年制訂的指南[13]。所有眩暈患者常規(guī)行Dix-Hallpike及Roll-test體位檢查，以確診BPPV及其類型。排除頭部外傷、手術(shù)、中耳疾病、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等可能致病因素。所有BPPV患者均采用耳石手法復(fù)位治療：后半規(guī)管BPPV采用Epley法或Semont法；水平半規(guī)管BPPV采用Gufoni法或Barbecue法；多管BPPV根據(jù)受累半規(guī)管類型采用相應(yīng)方法同時治療。每日一次，直至眩暈消失，體位試驗(yàn)恢復(fù)陰性。隨訪3個月以上。

1.3 分組及統(tǒng)計學(xué)方法

所有BPPV患者分為兩組：突發(fā)性聾并發(fā)BPPV并同側(cè)者歸為繼發(fā)性BPPV組（A組）；沒有明確病因的BPPV歸為原發(fā)性BPPV組（B組）。比較兩組患者的年齡采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。比較兩組患者的性別、側(cè)別、半規(guī)管受累情況、治療效果及復(fù)發(fā)率采用卡方檢驗(yàn)。用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

198 例突發(fā)性聾患者中，伴眩暈者86例，其中28例為BPPV，約占眩暈者32.5%。28例患者聽力曲線均為全聾型，BPPV發(fā)病均在突聾后1周內(nèi)。同期有原發(fā)性BPPV59例。兩組患者的年齡、性別、側(cè)別均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組BPPV患者的一般資料Table 1 Demographics of patients with BPPV in two groups

表2 兩組BPPV患者半規(guī)管受累情況（例數(shù)）Table 2 The canal involvement of patients with BPPV in two groups（cases）

兩組患者半規(guī)管受累情況顯著不同（c2=13.60；P=0.001）（見表2）。A組中最常見的是水平半規(guī)管BPPV，其次是后半規(guī)管BPPV，而B組中最常見的是后半規(guī)管BPPV，其次是水平半規(guī)管BPPV。A組中多管BPPV占14.3%，而B組中僅占1.7%，但兩組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=3.47；P=0.062）。兩組中均無前半規(guī)管BPPV。

兩組患者經(jīng)手法復(fù)位的治愈率無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=3.07；P=0.215）（見表3）。A組中經(jīng)1～2次手法復(fù)位的治愈率為64.3%，低于B組的81.3%，但兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=3.02；P=0.082）。

兩組患者的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=3.50；P=0.061）（見表3）。A組11例復(fù)發(fā)病例中，有9例發(fā)生在1個月內(nèi)，2例發(fā)生在1個月后；B組12例復(fù)發(fā)病例中，有5例發(fā)生在1個月內(nèi)，7例發(fā)生在1個月后。但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.089）。所有復(fù)發(fā)病例均經(jīng)1～2次手法復(fù)位后治愈。

3 討論

突發(fā)性聾伴眩暈臨床上比較常見，根據(jù)前庭功能檢查結(jié)果可分為急性前庭功能低下、BPPV、前庭功能正常三種類型[14]，其中BPPV所占比例24%～48%[7,14]。本研究結(jié)果（32.5%）與此一致。由于耳蝸與前庭在解剖上比鄰，易受一些共同因素的影響，如血管栓塞、內(nèi)耳灌注不足、病毒感染、內(nèi)耳免疫損傷和出血等[15-17]。與原發(fā)性BPPV相比，突發(fā)性聾并發(fā)BPPV病因相對清晰，可能有不同的病理機(jī)制。

表3 兩組BPPV患者手法復(fù)位（CRPs）的治愈率和復(fù)發(fā)率Table 3 The outcome and recurrence rate of patients with BPPV in two groups

目前，普遍認(rèn)為原發(fā)性BPPV最常累及的半規(guī)管是后半規(guī)管，其次是水平半規(guī)管，前半規(guī)管BPPV和多管BPPV相對少見。然而，對于突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV受累情況各學(xué)者觀點(diǎn)不一。Kim等[18]學(xué)者認(rèn)為突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV與原發(fā)性BPPV一樣，最常見類型是后半規(guī)管BPPV，其次是水平半規(guī)管BPPV。吳子明等[4]學(xué)者也有類似的報道。但有學(xué)者[8,19,20]持相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為水平半規(guī)管BPPV是最常見類型，其次是后半規(guī)管BPPV。本研究結(jié)果與后者一致。這種分歧的可能原因是：①研究對象的病程不一致。突發(fā)性聾有一定的自愈率，即使不治療，部分患者的耳蝸和前庭功能也可逐漸恢復(fù)，但各受損半規(guī)管功能恢復(fù)時間可能不一致，所以在不同的時間點(diǎn)行變位試驗(yàn)檢查，可表現(xiàn)出不同類型的BPPV；②患者的構(gòu)成比不相同。有些研究以高頻型或平坦型突發(fā)性聾為主，而有些研究以全聾型為主，提示不同研究受試者間半規(guī)管損傷程度也可能存在差異，從而表現(xiàn)為不同類型的BPPV。

本研究結(jié)果有28例突發(fā)性聾并發(fā)BPPV，其類型均為全聾型。根據(jù)2013年我國突發(fā)性聾多中心臨床研究結(jié)果[21]顯示全聾型突發(fā)性聾可能是內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成所致。按照內(nèi)耳的血供關(guān)系分析如下：內(nèi)聽動脈是內(nèi)耳的唯一供血動脈，它有三個主要分支：①供應(yīng)橢圓囊、前和水平半規(guī)管的前庭前動脈；②供應(yīng)耳蝸頂回的耳蝸后動脈；③供應(yīng)耳蝸基底回、后半規(guī)管和球囊的前庭蝸動脈。若內(nèi)聽動脈栓塞，則整個耳蝸和前庭器官受損，出現(xiàn)嚴(yán)重聽力損失和持續(xù)性眩暈，類似化膿性迷路炎表現(xiàn)，與突發(fā)性聾并發(fā)BPPV的臨床特點(diǎn)不符，提示其病變血管可能發(fā)生在內(nèi)聽動脈的分支血管。耳蝸與橢圓囊之間沒有共同的分支血管，耳蝸總動脈有耳蝸后動脈和前庭蝸動脈兩個分支血管，是耳蝸、后半規(guī)管和球囊的唯一供血動脈。若耳蝸總動脈之后的分支血管栓塞，可導(dǎo)致耳蝸、后半規(guī)管和球囊功能損傷，球囊斑的耳石可發(fā)生脫落、移位進(jìn)入半規(guī)管。由于后半規(guī)管和水平半規(guī)管的位置較低，耳石密度大于內(nèi)淋巴液，因此，耳石易于沉積在后半規(guī)管和/或水平半規(guī)管，但由于后半規(guī)管的功能發(fā)生完全或不完全損傷，進(jìn)而這部分患者在發(fā)病初期行Dix-Hallpike試驗(yàn)可出現(xiàn)假陰性，從而解釋為什么本研究A組中最常見的類型是水平半規(guī)管BPPV，而B組中最常見的類型是后半規(guī)管BPPV。隨著病情的變化，部分患者的耳蝸和前庭功能可逐漸恢復(fù)，尤其是后半規(guī)管功能恢復(fù)將會提高后半規(guī)管BPPV的發(fā)生率，這可能是本研究結(jié)果與其他研究不同的原因。另外，為什么A組中仍有部分患者表現(xiàn)為后半規(guī)管BPPV或同時并發(fā)水平半規(guī)管BPPV，可能是因?yàn)檫@部分患者的后半規(guī)管功能只是不完全損傷，后半規(guī)管的前庭眼反射仍存在所致。但也有學(xué)者[16,17]提出內(nèi)耳出血、病毒感染等學(xué)說來解釋這種現(xiàn)象。其確切發(fā)病機(jī)制還有待今后進(jìn)一步研究確立。

本研究篩選起病1周內(nèi)的突發(fā)性聾為研究對象，避免耳蝸和前庭功能變化對研究結(jié)果的影響，尤其是伴眩暈者，其癥狀和體征可隨時間而發(fā)生改變，還有聽力損失相對較輕者，易被眩暈癥狀所掩蓋而延誤診治，由于不能觀察到疾病的早期表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸，可造成BPPV漏診或誤診為非BPPV眩暈，從而影響研究結(jié)果的真實(shí)性。但是，嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)也可能使部分遲發(fā)的繼發(fā)性BPPV排除，其中就包括3例平坦型和高頻型突發(fā)性聾繼發(fā)的BPPV病例,由于不知患者早期的發(fā)病情況而被排除，這部分病例突聾與BPPV發(fā)作間隔時間較長，聽力曲線類型不一致，推測可能由不同的病因所致。另外，急性期突發(fā)性聾并發(fā)BPPV易于理解和接受，兩者為共同的致病因素所致，但若兩者間隔時間太長，其內(nèi)在聯(lián)系將會降低，可能有不同的致病因素。

許多研究[18,22]表明與原發(fā)性BPPV相比多管BPPV在突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV中相對常見。Kim等[18]學(xué)者報道了63例突發(fā)性聾并發(fā)BPPV病例，其中多管BPPV14例，約占22.2%，明顯高于原發(fā)性BPPV的7.7%。Lee等[22]學(xué)者也有類似的報道。分析原因可能是突發(fā)性聾是急性起病過程，耳蝸和前庭發(fā)生急性損傷，導(dǎo)致大量耳石脫離，從而同時進(jìn)入多個半規(guī)管的概率相對較高所致。本研究A組28例病例中，有4例多管BPPV，約占14.3%，高于B組的1.7%，但兩組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。由于本研究兩組病例多管BPPV例數(shù)均較少，因此，兩者之間是否存在差異還有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究確立。

突發(fā)性聾是否對BPPV的療效產(chǎn)生不良影響，各文獻(xiàn)報道不一。Kim等[18]學(xué)者比較分析63例突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV與597例原發(fā)性BPPV的療效,結(jié)果前者手法復(fù)位的次數(shù)4.28±2.12次，后者1.34±1.74次，前者手法復(fù)位的次數(shù)明顯要多于后者。作者認(rèn)為可能是突發(fā)性聾并發(fā)BPPV急性期內(nèi)耳微環(huán)境的變化持續(xù)存在，橢圓囊斑/球囊斑的耳石不斷脫離和/或吸收減少，導(dǎo)致治療相對困難。Lee等[22]學(xué)者有類似的報道，認(rèn)為前者手法復(fù)位相對困難與前庭功能損傷有關(guān)，并發(fā)半規(guī)管輕癱手法復(fù)位相對困難。然而，有學(xué)者[8,23]持對立的觀點(diǎn)，認(rèn)為突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV與原發(fā)性BPPV手法復(fù)位的療效無明顯差別，前者經(jīng)1次手法復(fù)位的治愈率高達(dá)69.2%～76.9%。本研究A組中經(jīng)1次手法復(fù)位的治愈率50.0%，經(jīng)2次手法復(fù)位的治愈率14.3%，均低于B組的61.0%和20.3%，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，因此，本研究尚不認(rèn)為突發(fā)性聾對BPPV的療效產(chǎn)生不良影響。

BPPV的復(fù)發(fā)率各文獻(xiàn)報道相差較大，10.0%～40.6%[10,24]。有學(xué)者[10,24,25]認(rèn)為復(fù)發(fā)率與外傷、迷路炎、膜迷路積水、骨質(zhì)疏松、突發(fā)性聾等致病因素相關(guān)。但也有學(xué)者[26]認(rèn)為原發(fā)性BPPV與繼發(fā)性BPPV的復(fù)發(fā)率無明顯差異。本研究A組復(fù)發(fā)率39.3%，高于B組的20.3%，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，尚不認(rèn)為突發(fā)性聾是BPPV復(fù)發(fā)的危險因素。A組11例復(fù)發(fā)病例中，有9例在1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，2例在1個月后復(fù)發(fā)，提示突發(fā)性聾可能是BPPV早期復(fù)發(fā)的危險因素，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，因此，也不能認(rèn)為突發(fā)性聾影響B(tài)PPV早期復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論

突發(fā)性聾伴眩暈患者中BPPV所占比例約為32.5%。BPPV發(fā)病多在突聾后1周內(nèi)，最常見類型是水平半規(guī)管BPPV，其次是后半規(guī)管BPPV。與原發(fā)性BPPV相比，突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV手法復(fù)位的治愈率和復(fù)發(fā)率無明顯差別。

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